Os testes para diagnóstico de COVID-19 e as pseudo controvérsias.

Importa pouco a experiência clínica para reconhecer sinais e sintomas de COVID-19 uma vez que, na fase inicial, eles seguem um padrão genérico comum a praticamente qualquer virose respiratória. Se quisermos falar em achado patognomônico, talvez já seja possível associar a imagem do pulmão comprometido, através da tomografia computadorizada, que evidencia aspecto de "vidro fosco".

O fato é que o diagnóstico de COVID-19 é essencialmente laboratorial. Quando muito, é possível enquadrar o paciente dentro da definição de "Caso clínico", cujo enfoque é epidemiológico, para orientar a tomada de decisão em Saúde Pública. Entretanto, ao falarmos em diagnóstico laboratorial, tem-se algumas possibilidades de testes e isso produz muita confusão na cabeça das pessoas. Já no âmbito das autoridades sanitárias isso não pode ser motivo de controvérsia!

Nenhuma autoridade sanitária - deve ou deveria! - aconselhar uma autoridade política (prefeito, governador, presidente) a passar para a população a ideia de que os testes imunológicos: imunocromatografia (teste rápido), imunoensaio enzimático (ELIZA) e quimiluminescência são suficientes para o adequado manejo dessa enfermidade.

Somente exames fundamentados em métodos baseados em Biologia Molecular são capazes de identificar o material genético do agente etiológico presente na amostra clínica e, portanto, ratificar com segurança a infecção com ou sem doença. A precisão é tamanha que, através do exame RT-PCR, a presença do Sars-CoV-2 pode ser detectada a partir de 24 horas de contaminação. Entretanto o sucesso do exame está condicionado à qualidade da amostra.

Vender para a população a ideia da suficiência desses testes imunológicos no manejo da COVID-19 pode resultar na pior estratégia de controle, dado ao potencial que esses testes tem de produzir uma informação que agrada ao paciente (por exemplo, você não está infectado!), mas que não representa a realidade.

No momento em que a população manifesta forte resistência a qualquer orientação de isolamento social como medida profilática, a informação resiste como imprescindível para apoiar as atitudes e comportamentos públicos, considerando que tratamento e vacina para o enfrentamento ao COVID-19 ainda figuram no território do desejo.

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Saúde não tem preço, mas tem custos; e o custo é alto!

Antes de discorrer sobre o tema proposto, parece oportuno problematizar em busca do entendimento acerca do que seriam "preço" e "custo". Embora pareçam, não são a mesma coisa! Senão vejamos: Quem está atento aos fatos sabe que, ultimamente, o Brasil vem lindando com incidências elevadas de vários tipos de cânceres e estudos epidemiológicos apontam que se trata de um problema de saúde pública com o qual o país precisa se organizar para lidar. Em Sergipe parece já ser consenso que um hospital específico para lidar com câncer é necessário. Mas o governo estadual alega que a obra é muito cara e não tem recursos financeiros para tamanho investimento. A questão da construção da obra física parece estar equacionada porque os parlamentares federais sergipanos se comprometeram em repassar recursos de emendas de bancada e de emendas individuais para a consecução do propósito. Mas, mesmo com dinheiro em caixa para iniciar a construção, o governo estadual reluta em iniciar a obra alegando não dispor de recursos financeiros para custeio (equipamentos, materiais, medicamentos, insumos, recursos humanos, manutenção preventiva, manutenção corretiva). Resumindo; preço corresponde ao valor pago pela aquisição de um produto ou serviço. Custo, por sua vez, é o recurso necessário para a produção e manutenção de um produto ou serviço. 

Assim, a percepção que temos sobre a nossa condição de saúde não é estática e varia, ao longo da história, sobretudo em função do desenvolvimento científico e tecnológico. Porém, mesmo nos períodos mais obscuros da sociedade humana os indivíduos se preocupavam com a sua higidez física pois precisavam enfrentar as adversidades ambientais e, literalmente, precisavam lutar pela sobrevivência. 

No curso da história humana, recorrer a Deuses e conhecer as propriedades curativas de plantas e de produtos de origem animal tornou-se estratégico para garantir longevidade e competitividade; até porque os fracos e doentes eram rapidamente eliminados. 

Assim, independente do período histórico ao qual nos remetamos, sempre teremos que investir muito para gozar de saúde e nunca estaremos satisfeitos com os resultados do investimento porque sempre teremos demandas a realizar. Esta é a pressão que sofre todos os  sistemas de saúde do mundo, sejam públicos ou privados. 

Nos sistemas privados o preço e o custo são, de alguma forma, assumidos pelo indivíduo associado ao Plano Privado de Saúde. Nesse caso, existe uma determinada organização comercial que lida com a saúde como um produto a ser comercializado e, para tal, precisa auferir lucro financeiro para que o negócio seja viável com a qualidade estimada pela organização. Por isso é tão importante para essas organizações comerciais: 1) definir o tamanho da sua clientela; 2) excluir doenças preexistentes; 3) estabelecer cota parte em relação a procedimentos definidos como de elevado custo; 4) reajustar periodicamente os valores de contribuição. 

Quando falamos de preço e custo em relação ao Sistema Único de Saúde / SUS a primeira variável incontrolável é o tamanho da clientela, ou seja, todos os indivíduos que acabam de nascer já são usuários do sistema! Somado a isso o SUS não trabalha na lógica de cota parte e, para o SUS, não existe exclusão de doenças para fins de cobertura assistencial! Por fim, o SUS é financiado por toda a sociedade e a demanda é sempre maior que a oferta. 

Provavelmente o SUS, ou qualquer outro sistema de saúde, jamais conseguirá satisfazer todas as expectativas dos seus usuários na incessante busca pelo ideal de saúde. Isso porque o conceito ampliado de saúde, proposto pela Organização Mundial de Saúde / OMS, preconiza que saúde é bem-estar físico, mental e social. Assim, o ideal de saúde está na cabeça de cada um! Entretanto, num dado momento, mesmo que o sistema de saúde tenha uma boa gestão e esteja livre da corrupção, usuários serão frustrados nos seus anseios legítimos simplesmente porque o sistema tem limites no seu financiamento de investimento e custeio.

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Sem imunização vacinal a prevenção vira loteria.

QUEM RECUSA VACINA PASSA A CONTAR, APENAS, COM A SORTE!

Recentemente passamos a acompanhar no Brasil o que a epidemiologia denomina "reemergência" de doenças infectocontagiosas. Não bastasse serem doenças que, até algum tempo atrás, estavam epidemiologicamente controladas, percebemos que a reemergência é de doenças preveníveis por vacinas que são eficientes, produzidas e disponibilizadas regularmente e gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde / SUS.

Diante do turbilhão de informações e notícias falsas que nos chegam diariamente é natural nos questionarmos: De onde surgiu essa orientação contrária à imunização vacinal? Quais os argumentos da fonte dessa orientação? Será que a fonte dessa orientação se baseia em parâmetros científicos que tem como lastro a microbiologia, a imunologia, a genética e a fisiologia?

É sabido que a homeopatia desaconselha a imunização vacinal; mas não significa que eles deslegitimam a elaboração de memória imunológica por parte do organismo. Eles apenas defendem que a imunidade seja elaborada naturalmente, mediante contato eventual do organismo com o corpo estranho (vírus, bactéria, fungo, protozoário, etc). O problema é que esse contato eventual pode resultar em infecção e doença. Ao adoecer o indivíduo (seja criança ou adulto) que não morrer da doença, provavelmente ficará imunizado em relação àquele agente específico. Mas a infecção poderá resultar em doença com evolução fatal!

Em defesa da não vacinação alguém poderá argumentar que pessoas tem efeitos adversos e até morrem ao tomar vacina. Eu digo que isso é verdade. Também digo que o universo de pessoas que morrerão será bem maior devido à falta de proteção vacinal.

Por mais que alguém argumente que é arriscado se vacinar eu digo que o risco da vacinação é estatisticamente baixo. Já o risco de adoecer e morrer de uma doença imunoprevinível é estatisticamente alto e não vale a pena correr esse risco!

Enfim; é mais seguro ser imunizado por meio da vacina do que por meio da doença.

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O mundo e as doenças negligenciadas: quem negligencia o quê!?

Símbolo universal de biossegurança

Vou introduzir essa temática me reportando ao tema Biossegurança, que é um segmento que integra o meu itinerário de formação profissional e com o qual lidei durante aproximadamente cinco anos quando gerenciei a área de qualidade e biossegurança do Laboratório Central de Saúde Pública de Sergipe (Lacen-SE). Naquela ocasião as palavras negligência, imperícia e imprudência faziam parte do meu repertório nas atividades de Educação Permanente / Educação Continuada que eu organizava e executava com os trabalhadores, objetivando reduzir o risco de acidentes nas unidades do Lacen-SE.

Quando se fala em biossegurança, seja no campo da saúde ou em qualquer outro segmento da atuação humana, não é possível admitir indivíduos negligentes, imperitos e imprudentes, sob pena de potencializar o risco de acidentes. Eu, particularmente, considero a negligência o mais danoso dos três comportamentos humanos porque o negligente é potencialmente capaz de agir com imprudência e/ou imperícia; senão vejamos:

Imprudência pode ser definida como sendo agir de forma precipitada, descomedida e sem moderação. As pessoas que trazem essa característica geralmente precisam de orientação, acompanhamento e reforço positivo.

Imperícia corresponde à falta de habilidade para a execução de determinado ato ou procedimento que exige conhecimento e destreza. Em situações normais, geralmente as pessoas têm consciência dessa condição e são colocadas em situação de perigo por outrem.

Negligência expressa deliberada falta de cuidado, desatenção, desleixo, falta de iniciativa, menosprezo, desdém, irresponsabilidade ao assumir um compromisso.

O motivo de tratar de biossegurança como preâmbulo deste artigo é para enfatizar o quanto a sociedade é permissiva a interesses econômicos e corporativos. Na minha opinião; é mais ou menos isso que ocorre ao não se admitir negligência no trato das questões de biossegurança e, por outro lado, admitir e permitir a utilização da expressão "Doenças Negligenciadas" para caracterizar agravos à saúde humana que podem ser renegados a um segundo plano porque a solução não desperta interesse da indústria farmacêutica e do mercado financeiro mundial. É como se o vocábulo negligência fosse passível de mais de um significado.

O mapa abaixo ilustra a distribuição global das doenças negligenciadas, cuja prevalência se dá abaixo da linha do equador e em condições de pobreza, o que contribui para a manutenção do quadro de desigualdade, uma vez que representam forte entrave ao desenvolvimento dos países. Para o Brasil, as mais relevantes são Doença de Chagas, Leishmaniose, Malária, Filariose, Hanseníase, Tuberculose, Gastroenterites virais, Esquistossomose, Paracocidiodimicose e outras micoses profundas.

O emprego do termo “doenças negligenciadas” é relativamente recente e foi originalmente proposto na década de 1970 por um programa da Fundação Rockefeller. Em 2001 a Organização não governamental Médicos Sem Fronteiras (MSF) em documento denominado “Fatal Imbalance” propôs dividir as doenças em Globais, Negligenciadas e Mais Negligenciadas (MSF, 2001). Neste mesmo ano o Relatório da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde da OMS (OMS, 2001) introduziu uma classificação similar, dividindo as doenças em Tipo I (equivalente às doenças globais dos MSF), Tipo II (Negligenciadas/MSF) e Tipo III (Mais Negligenciadas/MSF). Mas o termo "doenças negligenciadas" se consagrou e desde então tem sido utilizado para se referir a um conjunto de doenças causadas por agentes infecciosos e parasitários (vírus, bactérias, protozoários e helmintos) que são endêmicas em populações de baixa renda e, portanto, marginalizadas.

Há nesse artigo, porém, uma questão que ainda precisa ser aprofundada. Afinal; "quem negligencia o quê" na cadeia da produção da negligência em saúde? É fato que existem atos e atitudes praticados e desempenhados em diversos níveis de governo e sociedade que resultam na concretização do abandono de pessoas desafortunadas que são acometidas por doenças digamos de "pouco status social". Parece evidente que a sociedade mundial assume deliberadamente existirem doenças que podem receber atenção secundária. Não estão claros os motivos dessa decisão, mas parecem envolver interesses políticos e econômicos; o que é lamentável!

No século vinte e um, entretanto,  já se verifica o empenho de organismos internacionais  a exemplo da Organização das Nações Unidas (ONU) no combate a essas enfermidades designadas "doenças negligenciadas" que atingem particularmente as populações marginalizadas, mediante inclusão do seu controle nos objetivos da ONU para o milênio.

Quanto ao Brasil, sabe-se que em 2006 foi realizada a primeira oficina de prioridades em doenças negligenciadas e iniciado o Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Doenças Negligenciadas no Brasil, no âmbito da parceria do MS com o MCT e Secretaria de Vigilância em Saúde. Por meio de dados epidemiológicos, demográficos e de impacto da doença, foram definidas, entre as doenças consideradas negligenciadas, sete prioridades de atuação que compõem o programa em doenças negligenciadas: dengue, doença de Chagas, leishmaniose, malária, esquistossomose, hanseníase e tuberculose. Parece evidente, porém, que embora necessárias as atividades de pesquisa não são suficientes para o controle das doenças negligenciadas. Abordagem sistêmica de gestão da inovação precisa ser desenvolvida e empreendida, de modo a gerar subsídios para o Sistema Único de Saúde (SUS) e para que a política industrial em saúde seja fundamentada em bases sólidas de pesquisa e formação de recursos humanos em sintonia com a sociedade.

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Nota técnica da ABRASCO sobre Aedes aegypti e doenças relacionadas.

Grupos Temáticos produzem Nota Técnica com reflexões, questionamentos e proposições sobre microcefalia e doenças vetoriais relacionadas ao Aedes aegypti, com ênfase nos perigos das abordagens com larvicidas e nebulizações químicas.

Nós, sanitaristas e pesquisadores da Saúde Coletiva que atuamos no GTs de Saúde e Ambiente, de Saúde do Trabalhador, de Vigilância Sanitária e de Promoção da Saúde e Desenvolvimento Sustentável da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), vimos a público porque temos o dever de elaborar reflexões, questionamentos e fazer proposições que possam orientar as políticas públicas na intervenção preventiva frente às epidemias de microcefalia e doenças vetoriais relacionadas ao Aedes aegypti. Dentre os eventos sanitários clinicamente visíveis, as problemáticas relacionadas às doenças vetoriais surgem como um dos mais importantes eventos sanitários pós Segunda Guerra Mundial.

Como se sabe, foi decisão do Ministério da Saúde (MS) imputar a associação da epidemia de microcefalia à infecção materno-fetal pelo vírus da Zika, supostamente introduzido no Brasil em 2014, no Nordeste brasileiro. Diante da inusitada incidência foi determinado o estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, desencadeando a intensificação do controle vetorial do Aedes aegypti, dentro da mesma abordagem utilizada para Dengue, que há cerca 40 anos é realizada sem efetividade para os objetivos pretendidos.

CONTEXTO DO SURGIMENTO DA EPIDEMIA

O quadro sanitário no qual emerge a epidemia de microcefalia deve ser analisado considerando-se os graves problemas que estão presentes na realidade socioambiental em que ocorreram os casos e no modelo operacional de controle vetorial. A distribuição espacial por local de moradia das mães dos recém-nascidos com microcefalia (ou suspeitos) é maior nas áreas mais pobres, com urbanização precária e com saneamento ambiental inadequado, com provimento de água de forma intermitente, fato que leva essas populações ao armazenamento domiciliar inseguro de água, condição muito favorável para a reprodução do Aedes aegypti, constituindo-se em “criadouros” que não deveriam existir, e que são passíveis de eliminação mecânica.

Alguns fatos que ainda precisam ser questionados e investigados podem justificar a introdução e a disseminação do vírus Zika. É necessário avaliar quais contextos e contingências existiram e aconteceram em 2014 nos locais de aparecimento dos casos de microcefalia. Podemos aventar alguns por saltarem aos olhos, como:

1) Na região Nordeste, em especial na periferia das suas Regiões Metropolitanas, como a de Recife, pode ter havido aumento da degradação ambiental, por existirem nelas todas as condições para a manutenção da alta densidade do Aedes aegypti, pelos baixos indicadores de saneamento ambiental, relacionados ao abastecimento de água, ao esgotamento sanitário, à imensa presença de resíduos sólidos junto aos domicílios e às deficiências de drenagem de águas pluviais. A propósito desta questão, a Revista RADIS Comunicação e Saúde da Fiocruz (n.154, julho 2015) traz uma esclarecedora matéria sobre saneamento ambiental mostrando sua defasagem e os graves problemas ainda não solucionados, o que se agrava pelos indícios de que haverá um retardo de anos no Plano Nacional de Saneamento Básico (PNSA) com o ajuste fiscal.

2) A utilização continuada de larvicidas químicos na água de beber dessas famílias há mais de 40 anos sem, contudo, implicar na redução do número de casos de doenças provocadas por arbovírus. Em 2014 foi introduzido na água de beber das populações nos domicílios e nas vias públicas um novo larvicida o Pyriproxyfen. Conforme orientação técnica do MS esse larvicida é um análogo do hormônio juvenil ou juvenóide, tendo como mecanismo de ação a inibição do desenvolvimento das características adultas do inseto (por exemplo, asas, maturação dos órgãos reprodutivos e genitália externa), mantendo-o com aspecto “imaturo” (ninfa ou larva), quer dizer age por desregulação endócrina e é teratogênico e inibe a formação do inseto adulto.

3) A intensificação de processos migratórios pela atração de grandes empreendimentos, cujos trabalhadores passam a viver em condições sanitárias precárias nas periferias dos polos industriais (como o de Suape-PE, com trabalhadores vindos de outras regiões e estados do país e de Pecém-CE, com a presença de milhares de coreanos);

4) A Copa do Mundo de 2014, evento de massa de grande porte, teve uma subsede em Recife (Arena Pernambuco). Instalada no município de São Lourenço da Mata (IDH de 0,614), está em uma região com precárias condições sanitárias. Foi observada a maior concentração dos casos de microcefalia inicialmente notificados (600 casos suspeitos) nessas áreas;

5) Fragilidade da vigilância epidemiológica dos municípios e dos estados no diagnóstico diferencial, na investigação de arboviroses e na diferenciação entomológica;

6) As dificuldades na condução da vigilância da Zika e Chinkungunya, ao tratá-las como “dengue branda”. Frise-se que a capacidade vetorial do Aedes aegypti para transmitir o vírus da Zyka e Chikungunya em nosso meio ainda não está devidamente estudada nem pelos entomologistas em nossos contextos socioambientais. Daí caber indagações: o que fez os casos de dengue se tornar mais graves, se antes era considerada doença benigna desde 1779 até 1950, sem provocar sequela e sem alterações hematológicas, conforme dados da OMS? Como está o sistema imunológico da população diante do modelo químico de controle vetorial e adotadas pelo MS em curso no País há cerca de 30 anos?

AS ESTRATÉGIAS ADOTADAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Apesar das razões e incertezas que estão na determinação da ocorrência da epidemia de microcefalia, o caminho para o que se chama de “enfrentamento” foi o de intensificar o “combate” ao mosquito pela repetição do que vem sendo adotado há mais de 40 anos sem sucesso. Chamamos a atenção da sociedade para esta questão. Por quais razões, apesar de todos os indicadores de ineficácia, o MS continua a utilizar a mesma abordagem para o controle do mosquito transmissor do vírus da dengue, doença cuja transmissão depende também de outros elementos? Mesmo desencadeando diversas capacitações para os profissionais de saúde e trabalhando em salas de situação para aprimorar o diagnostico e a notificação de casos das novas doenças virais; permanece sem integração as ações das Vigilâncias Epidemiológica, Sanitária e a Promoção da Saúde. O problema que queremos destacar nesta Nota Técnica de alerta está naessência do modelo de controle vetorial, haja vista a intensificação do uso de larvicidas e adulticidas para o Aedes aegypti, sendo que segundo as orientações adotadas pelo MS desde 2014, retrocede-se à orientação de utilização da técnica Ultra Baixo Volume (UBV) com Malathion a 30% diluído em água, abrangendo todo território nacional.

É preciso também problematizar o uso de produtos químicos numa escala que desconsidera as vulnerabilidades biológicas e socioambientais de pessoas e comunidades. O consumo de tais substâncias pela Saúde Pública só interessa aos seus produtores e comerciantes desses venenos. São insumos produzidos por um cartel de negócios muito lucrativo, que atua em todo o mundo e que, mesmo com evidências dos riscos provocados pelos organofosforados e piretroides, dos quais se conhecem tantos efeitos deletérios, têm tido o apoio de agências internacionais de Saúde Pública, como o Fundo Rotatório da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Organização Mundial da Saúde (OMS). Uma simples consulta às fichas de segurança química de tais produtos entregues pelas empresas aos órgãos de Saúde Pública mostra que esses produtos, a exemplo do Malathion, são neurotóxicos para o sistema nervoso central e periférico, além de provocarem náusea, vômito, diarreia, dificuldade respiratória e sintomas de fraqueza muscular, inclusive nas concentrações utilizadas no controle vetorial. Quanto à toxicidade ambiental é recomendado evitar seu uso no meio ambiente, o que não tem sido observado, pois seu lançamento é feito da forma como aqui denunciamos. Tais agências se constituem em instâncias de decisão para a compra e distribuição de venenos para todos os países vinculados à Organização das Nações Unidas (ONU). Os fornecedores são os mesmos cartéis de empresas produtoras de agrotóxicos que operam na agricultura, tornando-a também tóxica e químico-dependente. Esse modelo, pós-II Guerra Mundial, destacamos, impôs-se também para o controle das doenças vetoriais em Saúde Pública.

As tecnologias de controle químico dos vetores foram introduzidas amplamente no Brasil a partir de 1968, não se podendo desconsiderar que sua origem deve-se às armas químicas de destruição em massa, amplamente utilizadas pelo exército norte-americano, naquela época, na guerra do Vietnã. A adoção da técnica de tratamento por UBV foi uma prática introduzida nesse mesmo período e, não por acaso, um dos primeiros documentos de sua normatização foi elaborado pelo Exército Americano.

Essa mesma lógica já está adotada para oferecer a solução mediante a transgenia e outras biotecnologias imprecisas, duvidosas e perigosas para os ecossistemas, focando a ação apenas no mosquito, sem levar em conta os efeitos em organismos não-alvo. Atenção deve ser dada a empresa inglesa OXITEC nas pesquisas e comercialização do mosquito transgênico, cuja fábrica foi implantada em Campinas-SP em 2013 e que, em 2014, obteve a autorização da CTNBio para comercialização desse Organismo Geneticamente Modificado (OGM), e sobre essa questão a Abrasco publicou Nota Técnica.

O FOCO NO MOSQUITO E AS CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE HUMANA

O lado invisível dos danos ao ambiente e à saúde humana, decorrentes do uso de produtos químicos no controle vetorial, ainda não foi devidamente estudado ou revelado às populações vulneráveis, incluindo os trabalhadores de Saúde Pública. Seus efeitos nocivos são totalmente desconsiderados tanto no agravamento das viroses, quanto no surgimento de outras patologias tais como: alergias, imunotoxicidade, câncer, distúrbios hormonais, neurotoxicidade, dentre outras.

Frisamos o simplismo no trato da questão por parte do MS que reduz a causalidade da Dengue, da Zika e da Chicungunya, centrando as ações na tentativa de eliminar ou reduzir o vetor, o que deve ser substituído, insistimos, pela ação de medidas de cunho intersetoriais para intervir no contexto socioeconômico e ambiental. Visando eliminar o mosquito a ação orientada pelo MS acaba, também, envenenando seres humanos. Mas isto não é reconhecido: ao contrário, há uma ocultação desses perigos. As vozes oficiais repetem até tornar verdadeiros diversos absurdos como: “As doses de larvicidas são tão baixas e pouco tóxicas que podemos colocar na água de beber, sem perigo”.

Este despreparo também leva a defender que a epidemia é um problema de Saúde Pública que justifica o uso do “fumacê”, mesmo com produtos químicos sabidamente tóxicos, como o Malathion, um verdadeiro contrassenso sanitário. Este produto é um agrotóxico organofosforado considerado pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) como potencialmente cancerígeno para os seres humanos.

Assim, na tentativa de eliminar o mosquito estão sendo atingidos os humanos mediante efeitos agudos (de morbimortalidade) e de morte lenta, gradual, invisível e que é ocultada. Além das doenças agudas, as crônicas causadas por tais produtos aparecem a médio e longo prazos, a maioria delas chamadas “idiopáticas”, isto é, de causa indefinida ou desconhecida, que não são diagnosticadas ou se quer investigadas.

Ocorre que em pleno século XXI, no caso das doenças transmitidas pelo Aedes Aegypti, houve mais um complicador em termos de Saúde Pública, pois dois novos vírus entraram em nosso país, para cujas doenças – Chikungunya e Zika – não havia experiência no manejo clínico e nem epidemiológico.

A DENGUE E O SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

O sistema de vigilância epidemiológica da maioria dos serviços de saúde não investigou adequadamente esta nova realidade. Agora, com a tragédia do surgimento dos casos de microcefalia, revela-se este despreparo técnico-gerencial. Historicamente essas questões de Saúde Pública estão imersas em “razões de Estado”, desconhecidas pela maioria da sociedade. Devemos perguntar: que razões são essas? Para tal basta examinar os documentos oficiais do MS sobre controle vetorial.

Neste sentido, é pedagógico examinarmos os documentos orientadores emanados do MS. É o caso, por exemplo, da NOTA TÉCNICA N.º 109/2010 CGPNCD/DEVEP/SVS/MS de COMBATE à DENGUE, na qual estão bem ilustrados os equívocos que aqui sinalizamos, ou seja, a intensificação do uso da UBV motorizada e costal nos domicílios e nas vias públicas. Nela se reitera os vários absurdos cometidos no controle vetorial do Aedes aegypti e que o MS insiste em manter e ampliar.

O ENVENENAMENTO DA POPULAÇÃO POBRE

No Brasil, a Dengue tornou-se uma doença endêmica com surtos epidêmicos e isto precisa ser assumido de uma vez por todas. Quais são as áreas específicas de maior circulação viral? Justamente aquelas onde habitam as populações mais pobres, que tem piores condições imunológicas e sem saneamento adequado, o que vai se agravar conforme noticias do jornal FOLHA de SÃO PAULO, edição de 11-01-2016. E por que não se divulgam essas vulnerabilidades para a própria população? Acima referida Nota Técnica faz menção à outra, de nº 118/2010, que formula um parâmetro composto, com o que se busca introduzir indicadores ambientais.

Ocorre que o faz apenas para a “delimitação das áreas que necessitam de maior intensificação das ações do combate ao vetor”. Ou seja, a aplicação de veneno (inseticidas e larvicidas) acaba aumentando a nocividade sobre o sistema imune.

A NT 109/2010 informa ainda, que “as ações de controle larvário a serem implementadas estão voltadas, principalmente, para as atividades de redução de fontes criadoras do mosquito (caixas d’água, depósitos diversos, pneus, entre outros)”. Ao assim proceder, admite-se que caixa d´água seja criadouro de mosquito e, portanto, deve ser “tratada” com veneno. Ocorre que a água de beber deve ter sua potabilidade garantida. Por que as ações não incidem na limpeza e na proteção dos reservatórios destinados a armazenar o líquido mais precioso para a vida? Como é possível aceitar a perda da potabilidade da água destinada aos mais pobres? Sim aos mais pobres, justamente aqueles que têm a maior vulnerabilidade. Que equidade é essa na qual aqueles que deveriam ser os mais protegidos e são, paradoxalmente, os mais expostos às situações de nocividade química por quem deveria protegê-los? A alegação de que a população é passiva também decorre desse modelo vertical e autoritário. Prioriza-se a potência do veneno contra os insetos desconsiderando o perigo aos seres humanos e, assim, nada mais precisa ser feito.

Ainda na NT 109/2010 o MS advoga que o sucesso do controle de doenças transmitidas por vetores possa ser atribuído aos agrotóxicos, quando cita como referência para sua justificativa nesse documento a “National Academy of Sciences, National Research Council. Pesticides in the Diets of Infants and Children. National Academy Press, Washington”. Ressaltamos que o MS é a autoridade máxima em saúde e deveria se pautar pelo princípio da precaução quando se coloca o tema relacionado às exposições humanas a produtos químicos perigosos.

Também nela se lê que em razão do crescente agravamento do processo de resistência de mosquitos aos inseticidas, uma das principais missões do Comitê de Especialistas em Praguicidas da OMS (WHOPES) é encontrar novos biocidas para os quais não haja insetos resistentes, não havendo qualquer abertura para outros métodos, não perigosos, de controle. É fato bem demonstrado que a resistência adquirida pelo mosquito está a demonstrar a insustentabilidade do modelo químico-dependente de controle vetorial, pois já é sabido há muitos anos que os venenos desenvolvem e/ou aumentam a frequência de insetos portadores de mecanismos de resistência aos inseticidas e larvicidas, como vem ocorrendo com o Aedes aegypti.

Ademais a NT 109/2010 admite que “todos os inseticidas que se utilizam em saúde pública – por razões de mercado – são produtos originalmente desenvolvidos para a agricultura, não havendo nenhum que tenha sido desenvolvido exclusivamente para uso em saúde”. E cita como parâmetro de sustentação do sucesso da medida, as pesquisas realizadas em Cingapura para avaliar possível impacto da utilização das diversas medidas utilizadas no enfrentamento de uma epidemia de dengue naquele país. Por que não analisar nossas próprias experiências, afinal temos um tempo de controle vetorial de mais de 40 anos. Será que não são edificantes?

MAIS VENENOS, MAIS RESISTÊNCIA, MAIS VENENOS

É utilizado o exemplo do inseticida organofosforado Temephós (conhecido comercialmente como ABATE®), a 1%, introduzido no Brasil em 1968, como larvicida em água potável especialmente no Norte e Nordeste brasileiro, cujos impactos na saúde das populações não foram estudados. Sabemos que apesar da constatação da resistência do mosquito o MS continuou a utilizá-lo até o esgotamento de seu estoque, a despeito de ter sido demonstrado a resistência nos insetos alvo e a farta informação toxicológica dos potenciais riscos para a saúde humana.

A continuidade da adição de outros larvicidas substitutos na água de beber das pessoas se dá até hoje sem qualquer preocupação sobre sua concentração final, pois por orientação das normas do MS é indicada a diluição dos larvicidas apenas considerando o volume físico do recipiente e não pela quantidade interna de água no recipiente. Em 1998, um alerta formal sobre este erro de diluição foi feito por químicos, médicos e engenheiros sanitaristas reconhecidos, mas nada mudou! Teimosamente, até hoje os documentos oficiais do MS recomendam a adição do larvicida nas caixas d’água considerando apenas o volume físico e não a quantidade de água que de fato existe em seu interior.

Um fato agravante é que em Pernambuco e outras regiões do Nordeste há racionamento frequente de água. Diante disso, cabe indagar: há quanto tempo o povo dessas regiões bebe água envenenada? De forma não cuidadosa e com falta de precaução, a introdução dos larvicidas classificados como reguladores de crescimento de insetos (IGR) dá-se mediante Notas Técnicas ainda mais abusivas no que se refere a “despotabilização” da água de beber.

Entendemos que aqui está a chave mestra para discutir porque o MS admite e defende esse modelo. Por trás disso estão a OMS e OPAS com o peso institucional de seus comitês de “pesticidas” que não dialogam com os comitês: ambiental, de saneamento e de promoção da saúde. Naqueles comitês internacionais, os que fazem a prescrição do uso e a regulação da compra dos insumos de controle vetorial para o mundo são imperiais. São tais organismos que convencem e dão o aval aos processos licitatórios dos governos nacionais.

Os larvicidas reguladores de crescimento como o Diflubenzuron e Novaluron, introduzidos no lugar do Temephós, mostram-se problemáticos. Em Recife, foi realizado estudo de efeito sobre a saúde dos trabalhadores que os aplicam constatou-se a ocorrência de metahemoglobinemia; também se sabe que seus metabólitos têm diversos efeitos tóxicos, e que não são considerados. Tais resultados foram amplamente divulgados no II Seminário da Rede Dengue da Fiocruz em novembro de 2010, na cidade do Rio de Janeiro; no Primeiro Simpósio de Saúde e Ambiente em 2010, realizado na cidade de Belém e no 10º. Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva em 2012, na cidade de Porto Alegre.

Com sua política centralizadora, os setores do MS responsáveis pelo controle vetorial contraindicam que os municípios adotem outros meios independentes do uso químico. Mesmo diante da constatação da ineficácia do modelo utilizado. Os municípios gastam inutilmente seus parcos recursos em produtos químicos perigosos e fazem os trabalhadores da saúde atuarem apenas nesse ponto, expondo-os ainda aos venenos.

Insistindo nessa estratégia, houve, em 2014, a introdução do larvicida Pyriproxyfen, e mesmo sabendo-se de sua toxicidade como teratogênico e de desregulação endócrina para o mosquito, foi considerado de baixa toxicidade. E, mais uma vez, o MS recomenda o seu uso em água potável, para ser adicionado nos reservatórios e caixas de água, independentemente da quantidade de água no seu interior, tornando a concentração mais elevada quando em situações de racionamento de água.

Diante de produtos que têm efeito teratogênico em artrópodes, o que pelas normatizações para registro de agrotóxicos seria vedado seu uso na agricultura, por razões de segurança alimentar, perguntamos como aceitar o uso em água potável destinado ao consumo humano? O que dizer desse uso em um contexto epidêmico de má formação fetal? No estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, recentemente decretado pelo MS, conforme noticia a grande mídia, está sendo preconizado o uso de larvicida diretamente nos carros-pipas que distribuem água nas regiões do Agreste e Sertão do Nordeste. Alertamos que esta é a mais recente medida sanitária absurda e imprudente imposta pelos gestores do modelo químico de controle vetorial.

Embora a NT 109/2010 reconheça que “A inserção de ações intersetoriais, tais como o abastecimento regular de água e coleta de resíduos sólidos, constitui-se em uma atividade fundamental para impactar na redução da densidade do vetor Aedes aegypti”, pouco se propõe nesse sentido. Insistimos na pergunta: por que é mantido o controle vetorial centrado em um programa que há mais de 40 anos vem mostrando ineficácia e ineficiência para fazê-lo? Impõe-se, pois, uma estratégia centrada na identificação e eliminação dos criadouros e no Saneamento Ambiental. O que de fato está sendo feito para o abastecimento regular de água nas periferias das cidades? Como as pessoas podem proteger as águas reservadas para consumo? Por que apesar de muitas cidades terem coleta de lixo regular ainda se observa uma quantidade enorme de resíduos sólidos diariamente dispostos no ambiente? O que está sendo feito para cuidar desta questão? E a drenagem urbana de águas pluviais? E o esgotamento sanitário?

Merece ainda destaque a NT 109/2010, quando afirma que “o maior problema reside nos “adulticidas espacial e residual”, lamentando que os venenos disponíveis estejam restritos apenas aos “grupos dos organofosforados e piretróides. Nos organofosforados a oferta restringe-se ao Malathion (espacial) e o Fenitrothion (residual)”. Esclarecemos que a menção ao termo “espacial” se refere a uso em nebulizadores (Ultra Baixo Volume – UBV, conhecido como “fumacê”, ou por equipamento costal). Dos venenos acima referidos, sabe-se, como já dito, que o Malathion é um potente cancerígeno para animais e, recentemente, foi reconhecido como potencialmente cancerígeno para humanos pela IARC da OMS. Vale o destaque, de que diversos produtos utilizados no controle vetorial do Aedes aegypty como o Fenitrothion, Malathion e Temephós vem sendo estudados desde 1998, no Departamento de Química Fundamental da UFPE e mostram ter efeitos potencialmente carcinogênicos para humanos. As recomendações pelo MS do uso de Malathion encontram-se no documento Recomendações sobre o uso de Malathion Emulsão Aquosa-EA 44% para o controle de Aedes aegypti em aplicações espaciais a Ultra Baixo Volume UBV, de 2014. Com a adoção dessas nebulizações o envenenamento é potencialmente, ainda mais amplo e perigoso.

Sem trocadilhos, chega-se assim, ao fundo do poço, em termos de falta de compreensão dos processos de determinação socioambiental e de cuidados na prevenção das doenças relacionadas aos vetores, aos quais se somam os interesses nacionais e internacionais estranhos às questões de saúde públicas e relacionadas às agendas de consumo dos agrotóxicos.

ONDE FICA O SANEAMENTO AMBIENTAL?

Uma pergunta que não quer calar precisa ser aqui posta com total indignação: por que não foram priorizadas até agora as ações de saneamento ambiental, estratégia que parece ficar ainda mais distante?

A propósito, se visitarmos as periferias das grandes cidades e as chamadas zonas especiais socialmente vulneráveis, onde as carências são de toda ordem, ver-se-á um quadro sanitário tão grave que nenhuma quantidade de veneno poderá resolver o controle vetorial, ao que acresce o fato de que as pessoas terão sua saúde gravemente comprometida.

As políticas urbanas e de saneamento são, em geral, desarticuladas. As precárias condições de moradia, de urbanização e de saneamento ambiental, contexto característico da grande maioria dos casos de microcefalia, refletem um modelo de desenvolvimento e de políticas urbanas que atinge aos pobres, já vulnerabilizados historicamente pela abissal desigualdade social brasileira. Habitações sem condições para adequado armazenamento de água domiciliar, localizadas em áreas íngremes ou alagadas, com precária infraestrutura e urbanização e com serviços de saneamento precários. Um contexto que reflete a mazela social que destina melhor infraestrutura e melhores serviços para as classes média e alta. O exemplo da desigualdade no acesso à água potável no Brasil é emblemático dessa assimetria de acesso. O consumo per capita pode variar em uma cidade de 30 a 500 litros/hab.dia. Uma das expressões dessa desigualdade é no rodízio semanal do acesso ou na intermitência do abastecimento de água. A grande maioria de casos de microcefalia ocorreu em cidades com problemas sérios de rodízios ou intermitência, onde os mais pobres ficam mais dias sem água por semana e os mais ricos ou não tem rodízio ou intermitência ou os tem por poucos dias. A crise hídrica e a má gestão dos serviços de saneamento também tem imposto o rodízio ou intermitência a cidades inteiras, e mesmo o colapso no abastecimento, cenário de muitos casos de microcefalia no Nordeste.

Diante da inoperância dos métodos de controle do Aedes aegypti, a gravidade da situação se aprofunda. Em Pernambuco a Secretaria de Estado da Saúde (SES) notificou ao MS, em 28 de outubro de 2015, a existência de 29 casos de microcefalia naquele ano, até então mais do que o dobro do que vinha ocorrendo nos anos anteriores. Destaca-se que apenas 07 estados tinham a prática de notificação obrigatória de má-formação congênita. Em dezembro de 2015 constatava-se que 14 estados estavam com prevalência de microcefalia elevada. A proporção de novos casos em Pernambuco tornou-se assustadora. No dia 18 de novembro de 2015, o MS decreta o estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, situação que apenas fora adotada em 1917, com a ocorrência de Gripe Espanhola. Conforme noticiado pelo Diário de Pernambuco, em 20/01/2016, o número de casos suspeitos de microcefalia subiu para 3.893. Os registros foram feitos em 764 municípios, distribuídos em 21 unidades da federação. Até essa data, foram notificadas 49 mortes provocadas por essa má-formação. Do total desses óbitos, 05 tiveram confirmadas a presença do vírus Zika. Embora sabemos que, em uma situação de exposição materna ao vírus, e este ultrapassando a barreira placentária, é esperado que o feto também se exponha. Neste campo ainda há muitas questões em processo de pesquisa. Segundo informações do MS, Pernambuco continua a ser o Estado com o maior número de casos suspeitos (1.306), o que representa 33% do total registrado em todo o país.

Deve-se alertar e assinalar que a entrada no Brasil do vírus Zika não foi acompanhada de um conhecimento da sua dispersão pela vigilância epidemiológica e entomológica. Uma série de medidas, todas centradas na prática do uso de venenos foi intensificada, a partir da aceitação de relação direta entre microcefalia e Zika vírus. Como aditivo temos a recomendação para gestantes de uso de repelente. Com isso o DEET (N,N-dimetil-meta-toluamida) vem sendo comercializado sem restrição para mulheres grávidas, outra banalização de exposição química.

O quadro de crise epidemiológica das doenças transmitidas pelo Aedes aegypti é ainda mais grave e aqui é importante dizer que no Brasil, entre 2014 e 2015, ocorreram cerca de 1,5 milhão de casos, a metade no estado de São Paulo. Porque nesse estado, onde ocorrem periodicamente epidemias de Dengue, que anteriormente registrava pouquíssimos óbitos, e que, nesse período, houve inusitadamente mais de 400 mortes associadas a complicações de Dengue? Será que tal fato tem relação com a informação de que, em São Paulo, vem se intensificando o controle vetorial com uso de Malathion em nebulização química? Esse veneno é utilizado desde 2001, a 30% na formulação final, em processo de nebulização, pela Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN), sendo que no segundo semestre de 2014, foi introduzida pelo MS uma nova formulação de Malathion diluído em água, contendo emulsificantes e estabelizantes não declarados. A justificativa dessa substituição foi o seu menor custo. Será que pode haver alguma associação entre a exposição ao Malathion e essa mortalidade considerada tão aumentada por complicações da Dengue? Quem são esses que morreram? São idosos, portadores de doenças crônicas, crianças? É preciso saber mais. A população exposta ao Malathion foi investigada? A possibilidade de essas mortes estarem associadas à exposição ao Malathion foi aventada e pesquisada? Salientamos que devido ao uso massivo e contínuo de substância tão tóxica essa investigação precisa ser realizada.

FINALIZANDO, REIVINDICAMOS DAS AUTORIDADES COMPETENTES A ADOÇÃO DAS MEDIDAS A SEGUIR:

1) Imediata revisão do modelo de controle vetorial. O foco deve ser a ELIMINAÇÃO DO CRIADOURO e não o mosquito como centro da ação; com a suspensão do uso de produtos químicos e adoção de métodos mecânicos de limpeza e de saneamento ambiental. Nos reservatórios de água de beber utilizar medidas de limpeza e proteção da qualidade da água e garantia de sua potabilidade;

2) Nas campanhas de Saúde Pública para controle de Aedes aegypti, imediata suspensão do uso de Malathion ou qualquer outro organofosforado, carbamato, piretróide ou organopersistente, seja em nebulização aérea ou em cortinados tratados com veneno (mosquiteiros impregnados). Substituir o uso desses produtos por barreiras mecânicas, limpeza, aspiração, telagem de janelas, portas entre outras medidas;

3) Nas medidas adotadas pelo MS para controle de Aedes aegypti em suas formas larva e adulto,imediata suspensão do Pyriproxyfen (0,5 G) e de todos os inibidores de crescimento como o Diflubenzuron e o Novaluron, ou qualquer outro produto químico ou biológico em água potável. O conceito de potabilidade da água não pode ser perdido, ele é a chave para as medidas participativas de eliminação de vetores.

4) Que sejam realizados esforços intersetoriais para a acabar com a intermitência do abastecimento de água nas áreas de urbanização precária. Água é um direito humano. As populações mais vulneráveis devem, por equidade, serem as mais protegidas;

5) Que as ações de controle vetorial no ambiente seja uma atribuição dos órgãos de saneamento e de controle ambiental municipais, estaduais e nacional e não só do SUS, que deve atuar na vigilância entomológica, sanitária, ambiental, epidemiológica, virológica e da saúde do trabalhador, aferindo se as medidas de saneamento ambiental estão resultando em melhoria das condições de saúde;

6) Que as políticas urbanas e de saneamento ambiental promovam programas integrados para a resolução dos problemas de moradia, saneamento e urbanização;

7) Que a vigilância epidemiológica seja realizada por profissionais experientes em clínica, fisiopatologia e epidemiologia, em diversos níveis do SUS. Esta proposição se dá no fortalecimento da integração e atuação articuladas das áreas de vigilância da saúde com as áreas de produção de conhecimentos.

8) Que sejam realizadas pesquisas clínicas e informadas outras disfunções ou malformações relativas as viroses da Dengue, da Zika e da Chincungunya e que sejam estudados os efeitos da exposição a produtos químicos utilizados no controle vetorial do Aedes aegypti;

9) Que o amparo às famílias acometidas pelo surto de microcefalia se dê mediante uma política pública perene e não transitória. Que esse apoio seja integral, incluindo neste atenção a família pelo trauma psíquico decorrente desse desfecho gestacional.

10) Que seja realizada uma auditoria nos modelos de controle vetorial por uma comissão multidisciplinar de especialistas independentes, incluindo avaliação do modos operandos do Fundo Rotatório da OPAS/OMS a ser solicitado pelo governo brasileiro, quiçá em conjunto com outros países latino-americanos que sofrem as mesmas imposições, à Organização da Nações Unidas;

12) Que seja ratificada a imediata elaboração pelo Ministério da Saúde de orientações técnicas para a Atenção à Saúde dos Trabalhadores da Saúde que NO PASSADO se expuseram aos agrotóxicos utilizados no controle do Aedes aegypti, a serem adotadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, em acordo com a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e com experiência exitosas;

13) Que seja criado, pelo MS, um Portal para acesso amplo da população a todos processos e fatos associados ao controle vetorial, às epidemias relacionadas à ação do Aedes aegypti e a epidemia de microcefalia. Nele deve também ser informado quando utilizados, o volume, os tipos de produtos químicos, o número de domicílios e imóveis nebulizados, por Unidade da Federação e por município, pois são do maior interesse dos profissionais de saúde e da sociedade.

Por fim, chamamos atenção da sociedade civil, diante da atual declaração de Estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional para epidemia de microcefalia e arboviroses, que: a) todas as medidas de controle vetorial sejam realizadas com mobilização social no sentido da proteção e respeito da cidadania pela Saúde Pública, priorizando-se as medidas de saneamento ambiental, com garantia da potabilidade da água de beber, como parte do respeito aos Direitos Humanos e orientados pelos princípios da Política Nacional de Educação Popular em Saúde; b) que o SUS deve rever as estratégias e conteúdos da comunicação social à população, tirando o foco na responsabilidade individual e das famílias, explicitando as responsabilidades dos diversos setores estatais, com ênfase na importância das medidas de saneamento, coleta de resíduos, cumprimentos das políticas de resíduos sólidos, garantia de abastecimento de água; e c) melhoria da qualidade da assistência às famílias e às crianças acometidas e da atenção pré-natal, pois se agrava a fragilidade observada que já era conhecida – a exemplo dos casos de sífilis congênita – e que se comprova com a ocorrência de casos de microcefalia identificados após o parto.


Grupos Temáticos da Abrasco:

GT de Saúde e Ambiente,

GT de Saúde do Trabalhador,

GT de Vigilância Sanitária,

GT de Promoção da Saúde e Desenvolvimento Sustentável e

GT Educação Popular e Saúde.

Fonte:

https://www.abrasco.org.br/site/2016/02/nota-tecnica-sobre-microcefalia-e-doencas-vetoriais-relacionadas-ao-aedes-aegypti-os-perigos-das-abordagens-com-larvicidas-e-nebulizacoes-quimicas-fumace/

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Ebola: epidemia assusta a África e coloca o mundo em alerta.

Cápsula de Segurança Biológica para o transporte seguro envolvendo Risco Biológico.

Em postagem anterior, datada de junho de 2014 e denominada "Cinco questões de saúde pública que preocupam o mundo " abordamos, justamente, cinco agravos de etiologia microbiana que devem preocupar as autoridades de saúde pública no contexto mundial, incluindo Ebola. Na ocasião já se falava sobre EBOLA, mas como algo distante e circunscrito a alguns países do continente africano e que, portanto, não representava risco às demais localidades mundiais. No momento em que publico essa nova postagem passaram-se pouco mais de 30 dias e o quadro epidemiológico mundial envolvendo a doença causada por esse agente viral assumiu proporções assustadoras, o que inclui contaminação e morte, inclusive de profissionais da saúde envolvidos com o cuidado aos infectados e doentes.

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Cinco questões de saúde pública que preocupam o mundo.

Essa postagem é uma adaptação de matéria publicada pela Agência France-Presse (AFP) no dia 19 de junho de 2014 e que, de alguma forma, nos alerta da nossa vulnerabilidade em relação à potencialidade epidêmica de doenças como Ebola e Gripe Aviária, a despeito de toda a evolução da tecnologia no campo da saúde. Embora não haja risco de um contágio generalizado, o surgimento de mais e mais novos casos preocupa autoridades sanitárias em relação a ameaça para países, continentes e o mundo inteiro, uma vez que as distâncias estão cada vez mais reduzidas em função da globalização.

  

 Surto de bactéria assusta europeus.

Poucas coisas são capazes de provocar pânico coletivo com tanta eficiência quanto um surto de doença infecciosa grave, principalmente se o grau de contágio for alto. Na última década, o mundo experimentou doses variadas de preocupação com doenças como a gripe suína e a aviária, e o pânico diante de uma possível epidemia.

Atualmente uma das maiores dores de cabeça da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem sido um surto da bactéria Escherichia coli (E.coli).

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No SUS tem práticas integrativas.

Práticas integrativas e complementares são estimuladas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

O Ministério da Saúde, em 03 de maio de 2006, publicou a portaria Nº 971 que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, contemplando as áreas de Homeopatia, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Medicina Antroposófica e Termalismo Social – Crenoterapia, promovendo a institucionalização destas no Sistema Único de Saúde (SUS).

Essa iniciativa foi resultado da crescente demanda da população brasileira, por meio das Conferências Nacionais de Saúde, das recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) aos Estados-membros e da necessidade de normatização das experiências existentes no SUS. A PNPIC foi aprovada na 11ª Conferência Nacional de Saúde.

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De lepra a hanseníase: a representação social da doença na perspectiva de trabalhadores do campo da saúde.

Apresento a seguir os slides referentes ao trabalho de conclusão de um curso de pós-graduação lato sensu que realizei recentemente. Os achados do estudo não refutaram a literatura em relação ao tema estigma, mas trouxeram elementos bastante interessantes, sobretudo considerando o território e o universos amostral. Espero que a publicização dessa pesquisa contribua para a erradicação do estigma que é o maior dano que acomete os portadores da doença, uma vez que a cura já é possível há mais de meio século!

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Homenagens a esse grande faxineiro, o Urubu.

Existem tarefas humanas que são consideradas tão importantes em uma sociedade que enobrecem as pessoas que as executam. Existem tarefas básicas, simples e pouco nobres, mas que são essenciais para a vida em sociedade, a ponto de afirmarmos que se não houvesse alguém para executá-la teríamos que retornar à condição de nômades, ou seja, não existiria sociedade. Mas será que já paramos para refletir sobre o que a sociedade utiliza como critérios para classificar as tarefas humanas em nobres e menos nobres? O fator intelectual é, sem dúvida, um critério importante e extremamente valorizado nessa classificação. Assim, as pessoas que trabalham limpando e desobstruindo o sistema de esgotos de uma cidade, ou ainda os trabalhadores da limpeza urbana são vistos de forma depreciativa e até com menosprezo, pois são tarefas que exigem pouco esforço intelectual. Mas não acredito que seja apenas isso! Há algo de inconsciente - acho que empático! - que desperta no outro o sentimento do contrário. Uma atitude de repulsa e defesa. Algo assim: Se admito que é nobre uma tarefa de pouca exigência intelectual, admito a possibilidade de executá-la e, consequentemente, de familiares meus executarem.
A atitude depreciativa inconsciente funciona como um escudo, onde "O que não desejo para mim não quero para os meus entes queridos". Isso é tão sério que trabalhadores da limpeza urbana são vistos pelas pessoas como uma extensão do próprio lixo urbano. Sendo assim, se para mim o lixo não tem valor, então o que for extensão do lixo não será valorizado.

A questão é que "Alguém tem que fazer o trabalho sujo!". Há cidades com elevado grau de desenvolvimento onde não existem candidatos para executar as tarefas "pouco nobres". E essa é uma tendência mundial! Por enquanto os países ditos de terceiro mundo são os fornecedores dessa mão de obra essencial e barata. Mas, numa situação ideal - um tanto quanto hipotética - onde todos os países serão de primeiro mundo pois o nível intelectual será elevado, as tarefas que utilizei para ilustrar essa matéria seriam executadas por máquinas (robôs).

Desculpem, mas só agora é que atentei para o título da postagem. Acabei fugindo totalmente do assunto... Será? Claro que não! O urubu é um animal emblemático para essa matéria. Provavelmente, apenas os biólogos e pessoas inclinadas para as questões ambientais reconhecem o seu valor como grande faxineiro. Para não ser injusto com a natureza, também cito outros seres vivos de hábitos necrófagos (comedores de matéria em putrefação) que são a hiena, a mosca e micróbios saprófitas (não causam doença na espécie humana). Pare e pense um pouco: Imagine a quantidade de seres que morrem todos os dias. Se esses organismos sem vida ficassem na superfície da terra e não houvesse uma estratégia para triturá-los e decompô-los a vida na terra já teria sido inviabilizada. No entanto, semelhante aos trabalhadores que cuidam da limpeza das cidades, o urubu é desprestigiado e símbolo da "Mau Agouro".

Mas nem tudo está perdido. Fiquei sabendo de uma história - Não tenho como garantir a veracidade! - que me deixou impressionado pela iniciativa inusitada: Na década de 1970 um vereador no município de Aracaju, capital do Estado de Sergipe, propôs uma Moção de Homenagem ao Urubu, pelos relevantes serviços prestados à sociedade. As informações dão conta que a propositura não logrou êxito, pois sequer foi apreciada em plenário. Curioso é que o referido vereador era analfabeto. Ainda está vivo, eu o conheço, e é político atuante!

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Internação Domiciliar: Que paradigma é esse?

Imagine que você está enfermo e precisa de cuidados que só podem ser dispensados dentro da estrutura de um hospital. Imagine agora que você pode dispor desses mesmos cuidados fora do ambiente hospitalar, dentro do seu próprio domicílio e sob o aconchego da sua família. Imaginou? Pois é; até algum tempo atrás (10 anos?) isso não passava de um sonho, ou seja, se a doença tinha indicação de internação a única opção era o hospital.

Porém, a cada dia se constata que hospital é um dos piores locais para alguém recuperar a saúde. Aí podem argumentar... Você deve estar se referido aos hospitais públicos do SUS, superlotados, sem higiene e com atendimento precário, onde o indivíduo chega com uma doença e ganha outras.
Eu digo que não... Refiro-me a qualquer hospital. Desde o público mantido pelo pelo SUS até o hospital privado "Top de Linha", guardadas as devidas proporções! Para os micróbios, hospital é sempre hospital: Lugar onde existem organismos humanos fragilizados e utilização de medicamentos (antibióticos e quimioterápicos) que fortalecem linhagens microbianas, dando origem à entidades biológicas praticamente indestrutíveis que são os microrganismos multirresistentes.

Então, embora para alguns pareça paradoxal, à medida em que a atenção à saúde se qualifica, percebe-se que o indivíduo doente deve permanecer no hospital pelo tempo mínimo e estritamente necessário, apenas para estabilizar um quadro. Se não há risco de morte...

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SUS - Simplesmente universal!

Qualquer cidadão brasileiro de mínima consciência política e social reconhece os avanços porque passou a saúde pública no Brasil, nos últimos vinte anos, com o advento SUS (Sistema Único de Saúde). Para ser preciso, são mais de vinte anos (1989 a 2011) de efetiva mudança de paradigma de uma política de saúde exclusivista e curativista que não nos causa a menor melancolia. Não me arrisco dizer, entretanto, que a política de saúde que vigorava até então era equivocada porque trata-se de um modelo; e um modelo é representativo da percepção hegemônica de um coletivo.

O fato é que o cidadão/cidadã que hoje está com pelo menos 35 anos de idade deve ter alguma lembrança de como era o atendimento à saúde, se voltarmos no tempo para os anos da década de 1980. Para começar, não era atendimento à saúde, e sim à doença! Toda a organização do serviço estava preparada - e muito mal preparada - para atender as pessoas com queixas clínicas, ou seja pessoas doentes. A perspectiva da ação preventiva era praticamente nula.

Mesmo assim, felizes eram os privilegiados que tinham direito a esse serviço público. Isso mesmo! O serviço não era para todos! O serviço era público, mas só podia acessá-lo quem tinha emprego formal, ou seja, quem tinha carteira de trabalho assinada, pois contribuíam compulsoriamente. As pessoas que viviam do mercado informal...

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Regulamentar a prostituição é questão de Saúde Pública.

A despeito da prática milenar, a prostituição é formalmente reprovada em quase todas as sociedades, sob o pretexto da “suposta degradação” que representa para as pessoas que a praticam. Quando falo em “suposta degradação” pretendo chamar a atenção para a relatividade das coisas, pois se essa prática social fosse realmente considerada degradante e pejorativa pelo conjunto predominante da sociedade não teria se perpetuado e se fortalecido ao longo de todas as fases da história da humanidade. Ou seja, pra variar, existe muita hipocrisia envolvida na discussão desse tema, assim como em outros temas como pena de morte, eutanásia, aborto e etc.

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Hanseníase: Desafio para a ciência; desafio para a sociedade.

Quem por curiosidade, ao visitar essa página, já leu as minhas credenciais na aba "Sobre o Autor", concluiu que a minha formação é na área laboratorial. Isso mesmo, e durante aproximadamente dez anos, atuei em Laboratório de Patologia Clínica (laboratório público), mais precisamente com o diagnóstico e controle laboratorial de Tuberculose e Hanseníase.Nesse tempo, acumulei experiência como técnico de "bancada" ( vocabulário próprio do laboratório) e como gestor. Isso me credencia dizer que considero a hanseníase uma das doenças mais impressionantes pela complexidade e pela riqueza de detalhes clínicos. Essa enfermidade possibilita e requer a atuação de todos os profissionais do campo da saúde, pois o paciente carece do médico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, laboratorista, etc. 

José Francisco de Santana
Biólogo, mestre em Ciências da Saúde.

E mesmo considerando uma equipe multiprofissional atuando de forma interdisciplinar, às vezes não é suficiente para amenizar o sofrimento de alguns pacientes que são acometidos por algumas formas da doença. A hanseníase é, realmente, um grande desafio para a ciência e para a sociedade. Acho que esse artigo que trago anexado a essa postagem reflete a complexidade, ou seja, o tamanho do desafio que estou referindo.

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Reflexões sobre o processo saúde-doença no contexto da saúde coletiva.

Compreendo que não temos o direito de crucificar os nossos antepassados históricos pelos conceitos e definições de saúde prescritos até o século XIX. Esses conceitos não foram equivocados e sim adequados para fazer frente ao momento histórico. Atualmente, entretanto, considero inaceitável qualquer definição de saúde que tenha caráter reducionista e que preveja ação pontual e localizada enquanto essência. Essa foi a mácula dos conceitos formulados para saúde nos períodos anteriores a 1948, quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) com muita sapiência formulou um conceito sabidamente intransponível, mas que serve de lastro para guiar a humanidade em busca do melhor fazer em saúde. O completo bem-estar físico, mental e social proposto no conceito da OMS é inatingível e sabemos disso, até porque não temos condições de mensurar o “completo bem-estar” físico, mental e social. E mesmo que existisse uma escala de mensuração desses atributos, os três teriam que ocorrer concomitantemente para podermos rotular um indivíduo ou uma comunidade como saudável nos limites do conceito da OMS.

Marc Lalonde (1974), por sua vez, foi brilhante na complexificação do conceito de saúde proposto pela OMS (1948) ao sinalizar aspectos da biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organização da assistência, como fundamentais para o atingimento do inatingível “bem-estar”. E dos quatro aspectos apontados por Lalonde (1974) sou de opinião que os aspectos relacionados à biologia humana são os mais complexos e de certa forma transversalizam os demais. Isso porque a constituição de um organismo (nesse caso o organismo humano) possui uma série de variáveis que não estão sob o controle do homem (pelo menos por enquanto!) e que são determinadas, essencialmente, pela forma de reprodução (reprodução sexuada) que praticamos para fins de perpetuação da nossa espécie.

Os aspectos intrínsecos à biologia humana explicam, por exemplo, porque nenhuma enfermidade ocorre de forma súbita, não importando se é de etiologia infecciosa ou afecciosa, se é aguda ou crônica. A literatura científica oferece alguns modelos que ajudam a entender o processo de adoecimento nas populações humanas e todos eles fazer referência a uma etapa pré-clínica e, portanto, sem manifestação aparente de sinais ou sintomas, e uma etapa clinica, quando sinais e sintomas já podem ser percebidos ou detectados. No entanto mesmo considerando uma mesma doença - e até mesmo um mesmo indivíduo - é possível encontrar importantes variações de manifestação, a depender do organismo acometido.

O fato é que o processo de adoecimento enseja multifatorialidade, que é a confluência com maior ou menor grau de sincronismo de fatores - socioeconômicos, sociopolíticos, socioculturais, psicossociais, ambientais, genéticos - que em maior ou menor proporção contribuem para o estabelecimento de um processo patológico o qual, uma vez instalado, pode ter vários desfechos que incluem cura espontânea, cronificação e morte. A dengue é um exemplo bastante ilustrativo dessa confluência multifatorial sinérgica, pois a prática cultural do armazenamento de água, aliada à falta de condições econômicas para efetuar o armazenamento seguro favorecem a reprodução do vetor que ao realizar hematofagia transfere o agente etiológico (vírus) para um organismo que, a depender de suas características genéticas, poderá inclusive morrer em função do adoecimento favorecido pelos diversos fatores que atuaram sinergicamente.

Assim, ao longo da história, a epidemiologia, apoiada na matemática e na bioestatística, desenvolveu e aperfeiçoou importantes fórmulas de tratamento de informações em saúde que, com o desenvolvimento tecnológico, sobretudo da informática, possibilitou a automação de abordagens epidemiológicas a partir do uso de indicadores. Os indicadores, portanto, são o caminho mais fidedigno para a obtenção de informações que nos permita conhecer o perfil de saúde de uma população.

Reconheço que as medidas de saúde coletiva praticadas no Brasil, atualmente, são necessárias em função do padrão epidemiológico em que ainda se encontra o país, com doenças infecciosas e parasitárias incidindo de forma importante na população, porém essas medidas são conflitantes com a discussão de um padrão de saúde pautado na promoção, pois as medidas que utilizamos servem para medir doença, de acordo com Soares (2001); Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) e Pereira (2006) e não saúde. E nós precisamos medir saúde! Isso fica evidente quando grafamos as principais medidas de saúde que são o coeficiente de incidência, o coeficiente de prevalência, o coeficiente de letalidade, o coeficiente de mortalidade geral, o coeficiente de mortalidade infantil, o coeficiente de mortalidade materna e o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.

O coeficiente de incidência reflete a ocorrência dos casos novos de um determinado agravo em uma comunidade, sendo fundamental para definir epidemiologicamente os eventos endemia, epidemia e pandemia. Infelizmente ainda não podemos abrir mão desse indicador e um exemplo disso é a nossa lista de doenças de notificação compulsória. O coeficiente de prevalência tem a sua compreensão atrelada ao anterior, pois nos permite estimar a quantidade de indivíduos acometidos por um agravo em uma determinada população. O coeficiente de letalidade representa a proporção de óbitos entre os casos de uma enfermidade, sendo importante para dimensionar a gravidade de uma doença para uma população. O coeficiente de mortalidade geral representa o risco de óbito de uma comunidade e quase sempre reflete o risco de morte por violência além de agravos crônicos não infecciosos (derrames, infartos, neoplasias).

Considero o coeficiente de mortalidade infantil e o coeficiente de mortalidade materna os mais sensíveis para avaliar a qualidade de vida e qualidade da atenção à saúde, respectivamente, pois eles refletem o risco de morte entre crianças nascidas vivas até completar o primeiro ano de vida e o risco de óbito por causas ligadas à gestação, parto e puerpério.

Por fim, o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis que estima o risco de morte em uma população por doenças infecciosas e parasitárias. E, como sabemos possuímos algumas doenças infecciosas que em determinadas regiões do país assumem comportamento epidêmico como doença de chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, leishmaniose, tuberculose, meningite e hanseníase.

Não bastasse, ainda precisamos nos preparar para ofertar saúde - nos moldes sugeridos pela OMS - considerando a nova realidade demográfica brasileira que se avizinha, ou seja, a nossa pirâmide demográfica se inverte rapidamente e provavelmente daqui a 20 anos teremos a predominância da população idosa sobre a população de crianças.

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Pesquisa geográfica com foco em Vigilância Epidemiológica.

CONTRIBUIÇÃO DO GEOPROCESSAMENTO COMO FERRAMENTA DE GESTÃO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO ESTADO DE SERGIPE, BRASIL

Autores: Alexandra P. Lima, Antonio Fernando R. Lima, José Antonio P. de Almeida, Nathaly C. Santos.
Contato: alepacheco.alexandra@gmail.com 

1. Introdução.
A crescente conscientização da importância de identificar e interpretar os padrões de distribuição espacial dos eventos relacionados com a saúde da população tem desenvolvido, nos estudos de Geografia da Saúde, metodologias de análises através da tecnologia de geoprocessamento. Assim, o presente estudo teve como objetivo verificar como decorre e ressaltar a importância da utilização dessa tecnologia nos trabalhos desenvolvidos pela Vigilância Epidemiológica no Estado de Sergipe, enfatizando a sua importância para a gestão de saúde. Com a utilização das técnicas de geoprocessamento as informações obtidas são representadas de forma espacializada com mais agilidade e precisão. Tais informações, uma vez organizadas, permitem ao gestor de saúde o monitoramento e investigação das doenças epidemiológicas e o controle das áreas endêmicas, possibilitando assim a agilidade na tomada de decisões para futuras intervenções. Nesse contexto, o geoprocessamento torna-se  um importante instrumento no planejamento de ações para o serviço de saúde.

2. Metodologia.
A pesquisa bibliográfica foi realizada junto aos órgãos públicos do Estado de Sergipe: Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde de Sergipe (SES), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Secretária de Planejamento e Gestão do Estado de Sergipe (SEPLAG) e Prefeitura Municipal de Aracaju (PMA) e materiais disponíveis em bibliotecas de Universidades e acervos virtuais de instituições e sites. As visitas a campo tiveram a finalidade de colher material como relatórios, fotografias e arquivos digitais de mapas que correspondessem à parte histórica da utilização do geoprocessamento na área da saúde em Sergipe. Desse modo, foi possível confeccionar mapas temáticos que representassem ações de vigilância epidemiológica com dados obtidos através do SINAN NET.

3. Resultados e Discussão.
A Secretaria de Estado da Saúde propôs a regionalização do estado de Sergipe, representada pelo mapa da Saúde (Fig. 2), respeitando as diretrizes organizacionais do SUS, na perspectiva de garantir de maneira equânime a assistência à saúde da população distribuída em todo seu território. Esse mapa tem como finalidade orientar a gestão no sentido de definir a localização dos serviços de saúde em cada região (Fig.1).

Figura 01: Mapa ilustrando a distribuição das unidades de saúde publicas no Estado de Sergipe. Fonte: GIGEC / SUPES / SEPLAG
Figura 02: Mapa territorial da regionalização da saúde no Estado de Sergipe.  Fonte: GIGEC / SUPES / SEPLAG

As visitas realizadas aos órgãos públicos do Estado, revelaram que a área da saúde não utiliza técnicas de geoprocessamento na sua forma mais complexa. Existem demandas solicitadas da SES a GIGEC-SEPLAG, assim como pela Secretaria de Saúde municipal de Aracaju a SEPLAN-PMA. O estado e a prefeitura municipal de Aracaju fornecem  dados, que são trabalhados pelos órgãos demandados e conforme estes, são elaboradas as cartas temáticas com objetivos pontuais (Fig.1). Os mapas solicitados não levam, muitas vezes, em consideração indicadores relevantes como fatores socioeconômicos, culturais e de saúde e informações sobre aspectos fisiográficos e de investigação epidemiológica e sanitária das comunidades, que quando associados, contribuem por revelar desigualdades sociais e ambientais que refletem na situação de saúde da população. Atualmente o trabalho na vigilância epidemiológica no estado de Sergipe é baseado em materiais cartográficos (Fig. 3 e 4) arcaicos e desatualizados e não atendem às necessidades reais de controle e monitoramento das ações de vigilância e saúde.

Figura 03: Foto do mapa de contorno do município de Monte Alegre de Sergipe. Fonte: SUCAM, 1979. Acervo da Diretoria de Vigilância Epidemiológica da SES-SE.
Figura 04: Foto do croqui do município de Carira-SE. Fonte FNS, 1997. Acervo da Diretoria de Vigilância Epidemiológica da SES-SE.

As informações da Sífilis Congênita e Sífilis Gestante obtidas através do SINAN NET no período de 2008 e 2010, possibilitou a confecção  de mapas com representação quantitativa (Fig. 5 e 6). O mapa foi idealizado a partir da criação de um banco de dados, no software ArcGis versão 9.3, organizado com as regionais de saúde. 

Figura 05: Mapa de representação história da sífilis congênita no período 2008-2010.
Figura 06: Mapa de representação história da sífilis em gestantes no período 2008-2010.

A Geografia da Saúde é considerada um campo crescente, no entanto, a pesquisa constatou que em Sergipe as universidades em que são disponibilizados os cursos de Geografia e de Medicina não possuem em seu currículo a disciplina Geografia da Saúde. Contudo, em 2008/2009 por iniciativa de pesquisadores da área geográfica e médica foi desenvolvido um projeto de iniciação científica (PIBIC/CNPq) através da Universidade Federal de Sergipe – UFS, de caráter multidisciplinar, por meio do qual foram realizados estudos de casos associando as duas ciências com o objetivo de aplicar técnicas de geoprocessamento na análise espacial da ocorrência de esquistossomose no município de Ilha das Flores - SE. Os mapas temáticos apresentados como resultados dessa pesquisa são de fundamental importância para as ações da vigilância epidemiológica, pois após análise possibilita ao gestor de saúde, executar de forma otimizada o seu trabalho de planejamento no sentido de encetar ações mais eficientes no combate direto ao foco de endemias, tendo com isso maior possibilidade de eficácia nos resultados, facilitando o controle.

4. Considerações finais.
Os materiais e dados adquiridos através da Secretaria Estadual de Saúde, como relatórios e cartas, possibilitaram a essa pesquisa a elaboração dos mapas temáticos da Sífilis, esse exemplo demonstra que é possível a implantação de um SIG para a elaboração espacializada das informações alimentadas nos bancos de dados dos demais sistemas da saúde, viabilizando a elaboração de cartas temáticas, consultas cadastrais e outros. Entretanto para o prosseguimento desse trabalho é necessário capacitar os profissionais e/ou contratar pessoas especializadas nessa área de conhecimento.

A ausência da temática geografia da saúde nos cursos de graduação de geografia e medicina, contribui para a carência de profissionais na área da saúde com esse expertise, especialmente, no que se refere à aplicação de técnicas de geoprocessamento.

Assim, a utilização de Geoprocessamento torna-se imprescindível para colaborar na formulação de estratégias de desenvolvimento voltadas para a melhoria da qualidade de vida da população, já que contribui com diagnósticos precisos dos fatores determinantes para a proliferação de doenças endêmicas, destacando-se como uma importante ferramenta de apoio à gestão no subsídio à tomada de decisões para melhor planejamento dos serviços de saúde.

Referências.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Abordagens espaciais na saúde pública / Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde, vol.1.Organizadores: Simone M. Santos, Christovam Barcellos. Brasília, 2006. 136 p.

ROJAS, L.I., BARCELLOS, C., PEITER, P. Utilização de Mapas no Campo da Epidemiologia no Brasil: Reflexões sobre Trabalhos Apresentados no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Informe Epidemiológico do SUS, 8(2):27-35, 1999.

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