Laboratório Terra S.A.: Hanseníase

Forma multibacilar da doença - Foco de transmissão.

Há 57 anos a Organização Mundial de Saúde (O. M. S.) instituiu o último domingo do mês de janeiro para reforçar o enfrentamento contra uma doença que ao longo dos séculos se tornou um dos maiores flagelos da humanidade. Refiro-me à Lepra ou Hanseníase. O governo Brasileiro referendou a data em 2004, instituindo o Dia Nacional de Combate e Prevenção da Hanseníase. Sendo assim, em 2011 o Dia Mundial (e Nacional) de Combate à Hanseníase cai no dia 30 de Janeiro e espera-se que as pessoas ao redor do mundo vejam nessa data uma ocasião para assumir um compromisso com a eliminação desse agravo do nosso meio. Para que isso ocorra é preciso muito trabalho envolvendo profissionais de variadas formações, atuando de forma integrada em atitude multidisciplinar, pois o enfrentamento vai além de um combate restrito a um agente biológico. Talvez as repercussões psicológicas e sociais dessa enfermidade sejam os piores inimigos a serem combatidos.

Aos Serviços de Saúde, dos mais simples aos mais complexos, cabe um papel importante, uma vez que nesses ambientes é possível fazer o diagnóstico, o tratamento e o controle da doença. Mas esses espaços não podem ter uma atuação restrita e focada apenas nos aspectos biológicos da doença, pois já está devidamente comprovado que a pobreza e a exclusão social estão intimamente relacionadas à mantenção dos indicadores epidemiológicos negativos. Também é sabido que, em se tratando de uma doença infecto contagiosa de transmissão aerógena (O que dizer da tuberculose e da hanseníase?), é primordial a identificação e eliminação de focos de contaminação, que são os pacientes atingidos por formas bacilíferas da doença. Ou seja, havendo focos ativos da doença, ninguém estará livre!

Em Aracaju-SE, a exemplo de outras capitais do país, existe uma Unidade de Saúde com equipe multiprofissional especializada no diagnóstico, tratamento e controle da doença. Trata-se do Ambulatório de Referência em Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Municipal de Saúde. E essa postagem será concluída com uma entrevista que foi concedida pela Gerente do referido Ambulatório no dia 16 de dezembro de 2010. Seu nome é Josenilde C. de Santana. A mesma é Técnica de Enfermagem e acadêmica de Serviço Social. É servidora pública da Prefeitura Municipal de Aracaju desde 1986 e atua no Ambulatório de Referência em Hanseníase e Tuberculose desde o ano 2000. A seguir, a entrevista:

1 - Antes de trabalhar nesse serviço você tinha informações sobre a hanseníase?

Resp: Tinha informações, mas foi a partir da minha inserção no serviço e da convivência com pacientes no cotidiano, ouvindo e de certa forma ajudando, que despertei para a complexidade do problema.

Alguns medicamentos usados no tratamento.

2- O tratamento da doença é difícil de seguir?

Resp: Não é um tratamento de fácil adesão. As dificuldades são por conta da longa duração e porque em algumas pessoas os medicamentos causam fortes efeitos colaterais. Mas o que a maioria, se não todos, precisa é de apoio psicológico, de alguém para compartilhar o que é ser portador de hanseníase. Isso porque, além das dores físicas o estigma ainda está fortemente presente, sendo comum o paciente omitir até de familiares o diagnóstico.

3 - Fale um pouco dos procedimentos adotados pelo serviço, quando da chegada de um novo paciente.

Resp: Como o este serviço é uma Referência Estadual, ou seja, está interligado a uma rede de serviços básicos de saúde, o paciente geralmente chega portando um relatório de encaminhamento e às vezes alguns exames. Após abertura de prontuário é examinado por um médico do serviço que fecha o diagnóstico ou solicita exames complementares e preenche ficha de notificação. O paciente com diagnóstico é registrado em livro específico e inicia de imediato a poliquimioterapia (PQT) com a administração da primeira dose supervisionada. Em seguida recebe um cartão de aprazamento do próximo retorno e medicamentos para auto-administração em domicílio.

4 - Você poderia falar um pouco mais sobre o tratamento? Os medicamentos estão à venda nas farmácias?
Resp: O tratamento instituído depende do grau em que se encontra a doença, sendo designado genericamente de estágio paucibacilar ou estágio multibacilar. O tratamento dos pacientes no estágio paucibacilar tem duração média de seis a nove meses. Já no estágio multibacilar o período de tratamento pode se prolongar entre doze e dezoito meses. Os medicamentos também variam em função do estágio da doença. Os medicamentos que integram a PQT (poliquimioterapia) da hanseníase não estão disponíveis em farmácias, ou seja, a sua dispensação é gratuita e restrita a serviços de saúde cadastrados.

5 - Voltando ao manejo desse paciente recém chegado ao serviço, o que mais você pode dizer?

Kit utilizado no exame de Prevenção de Incapacidade (PI)

Resp: Ele também passa pelo nosso Serviço Social onde um assistente social realiza uma entrevista de diagnóstico social que é imprescindível pois nos permite conhecer o perfil social desse novo paciente. Em seguida o paciente passa a ficar sob os cuidados da enfermagem que na consulta realiza o exame de Prevenção de Incapacidade (PI) dermatoneurológica. Com o exame de PI é possível estimar o quanto de lesão neurológica a doença já produziu no paciente. A equipe de Enfermagem também preenche o formulário de identificação de contactante intradomicilares, o que possibilita estender a atenção a outros membros da família do paciente, possibilitando abordagem preventiva e às vezes até a identificação do foco de transmissão.

6 - Uma vez realizados esses procedimentos iniciais, como é a relação desse paciente com o serviço durante o período de tratamento?
Resp: Mais uma vez, depende da agressividade com que doença acomete algumas pessoas. Alguns pacientes retornam ao serviço duas e até três vezes ao mês. Isso acontece em função das Reações Hansênicas que poduzem muito sofrimento nessas pessoas. Alguns já chegam ao serviço em reação severa e outros desenvolvem durante o tratamento. Outros, ainda, desenvolvem os episódios reacionais após alta médica por cura.Os pacientes que desenvolvem reação hansênica são os que mais necessitam da atenção multiprofissional e apoio multidisciplinar, até porque essas reações, embora benignas, são bastante lesivas ao sistema neuromuscular e se não forem adequadamente manejadas produzem deformações e incapacidades motoras. Quando está tudo sob controle, o paciente só precisa retonar ao serviço mensalmente para tomar a Dose Mensal Supervisionada e receber outro lote de medicamentos para tomar em casa durante o mês.

7 - Que dose mensal supervisionada é essa? O que significa isso, exatamente?
Resp: Trata-se do principal componente da PQT e é composta pelas drogas Clofazimina, Rifampicina e Dapsona. Esses medicamentos são a garantia do êxito do tratamento e precisam ser administrados mensalmente em dose maciça. A orientação do Ministério da Saúde é que essa dose seja admiistrada no serviço, sob o olhar de um profissional para garatir que o paciente realmente tome a dose e tabém porque se ocorrer algum efeito colateral adverso severo o paciente já está no serviço.

8 - Voltando ao assunto das Reações Hansênicas. Existe medicamento para combater? Se existe, porque o medicamento não é adminitrado antes das reações acontecerem, já que elas produzem tanto sofrimento!?

Efeito teratogênico da Talidomida

Resp: Os medicamentos utilizados para atenuar os efeitos dos episódios reacionais são predinisona, talidomida e pentoxifilina. São medicamentos bastante eficientes porém, agem deprimindo o sistema imunonólogico, motivo pelo qual requer muita atenção da equipe médica quando a sua prescrição é necessária. A talidomida, em função do seu comprovado efeito teratogênico, jamais é prescrita para mulheres em idade fértil. Nesse caso a opção geralmente é por pentoxifilina . A prescrição de talidomida é precedida de rigorosa orientação médica e o paciente precisa assinar Termo de Responsabilidade onde ele confirma que entendeu as orientações e compreendeu os riscos do uso do medicamento, sobretudo os pacientes do sexo feminino. Não é possível prever quais pacientes desenvolverão Reação Hansênica, como também o momento e a intensidade dos episódios reacionais, sendo assim, não se pode adotar qualquer providência profilática.

9 - É difícil diagnosticar Hanseníase? Quais os recursos tecnológicos disponíveis nesse serviço?
Resp: A suspeição é relativamente simples e pode ser feita por qualquer pessoa, pois baseia-se na identificação de uma "mancha" com alteração de sensibilidade em qualquer lugar do corpo. Mas é preciso estabelecer o diagnóstico correto, pois disso depende o tratamento a ser instituído e, consequentemente, a cura da doença. Sendo assim, o diagnóstico requer profissional médico com treinamento e experiência clínica. Para apoio ao diagnóstico médico dispomos de um Laboratório de Patologia Clínica na rede de saúde do município, para onde enviamos as lâminas contendo amostras de linfa dos pacientes. No laboratório são realizadas baciloscopias de diagnóstico e para o controle do tratamento. Mas há situações em que o paciente precisa ser encaminhado para a realização de exame eletroneuromiográfico e/ou anatomopatológico para fechar o diagnóstico. O exame dermatoneurológico também serve de apoio ao diagnóstico.

Procedimento para obtenção de linfa em lóbulo de orelha.

10 - Você falou que o Laboratório de Patologia Clínica realiza baciloscopias de controle do tratamento. Que exame é esse? Isso tem alguma coisa a ver com a alta do paciente?
Resp: Como falamos anteriormente, o tratamento pode se estender por até 18 meses, a depender do estágio em que foi diagnosticada a doença. A cura só estará garantida se o diagnóstico for correto e se o paciente aderir ao tratamento. Fazemos o controle do tratamento através do cartão de aprazamento e através do retorno mensal do paciente ao serviço, quando é visto pelo médico ou pelo enfermeiro e registros são feitos em seu prontuário. A depender da necessidade, o médico pode solicitar exame da linfa do paciente (baciloscopia da linfa), sobretudo quando se trata das formas multibacilares da doença. Em linhas gerais, o exame consiste em obter amostras de linfa do paciente, montar lâmina e analisar em microscópio.

11 - Durante esse tempo - mais de 10 anos - inserida nesse serviço e envolvida com o drama dessas pessoas, existe algum momento de alegria ou tudo é sempre triste e sofrido?

Ao centro Josenilde Santana (Gerente), à direita Maria José (Ag. Adm.),
e à esquerda Fabíola Soriano (Auxiliar de Enfermagem).

Resp: Existem momentos de alegria que são justamente aqueles relacionados à alta médica de um paciente, pois significa que estamos justificando a existência do serviço. Mas para alguns pacientes o percurso até a cura é difícil e complicado: Lembro-me de uma paciente que desenvolveu Hanseníase Virchoviana e durante o tratamento regular apresentou Reação tipo I, Reação tipo II e fenômeno de Lúcio e hoje está curada. Lembro-me de um paciente que desenvolveu Hanseníase e Tuberculose Pulmonar ao mesmo tempo. Recebeu alta por cura das duas patologias e atualmente trata reação hansênica. Por fim me vem à lembrança um paciente que desenvolveu hanseníase e durante o tratamento evoluiu com atrofia de membros superiores (mãos) e inferiores (Pé caído). Fez fisioterapia e atualmente trata reação hansênica. Certa vez retornou ao serviço uma paciente que havia recebido alta há mais de cinco anos (recidiva? reinfecção?). Ao vê-la, não só reconheci como lembrei o seu nome. O reencontro foi triste e emocionante!

12 - Você falou que um dos momentos de alegria é o da alta do paciente por cura. Então porque os pacientes retornam ao serviço depois de algum tempo? Depois de algum tempo todos retornam?
Resp: O tratamento é eficiente/eficaz e a doença tem cura. Mas trata-se de uma doença extremamente complexa que precisa de disciplina e adesão por parte do paciente. Por se tratar de uma infecção, pode acontecer recidiva e reinfecção e o paciente precisará ser tratado novamente. Mas o principal motivo do retorno são as Reações Hansênicas tardias. Já retornou ao nosso serviço pacientes em Reação Hansênica que receberam alta por cura há mais de dez anos. Então precisamos fazer buscas nos livros de registros e no prontuário para resgatar a história clínica.

13 - O que você gostaria de falar para concluir essa entrevista?
Resp: Acho que trabalhar no Serviço de Referência em Hanseníase e Tuberculose foi uma das melhores coisas que aconteceu na minha vida. Sinto enorme satisfação em poder ajudar essas pessoas a retornar aos seus lares em uma condição melhor do que chegaram ao Serviço de Saúde. O vínculo afetivo a esses pacientes é como se fossem membros da família. Sei de cor o nome da maioria deles, sobretudo daqueles que tem a situação mais problemática. Tenho em mente fisionomias, gestos, atitudes e expressões. De alguns pacientes consigo gravar até endereço e telefone. Sinto que agindo assim passo segurança para eles. Mas gostaria de poder fazer mais!

Infelizmente é preciso dizer que a hanseníase, além de ser uma doença complexa e desafiadora, desperta pouco interesse da ciência que é extremamente mercantilista e interesseira e só aguça a atenção para agravos que acometem os segmentos mais abastados da sociedade. Essa postura da comunidade científica certamente é um dificultador para as tentativas de controle epidemiológico da enfermidade.

Considerando a existência de diversos bolsões de pobreza em várias partes do mundo e considerando o pouco interesse da sociedade pela erradicação da miséria humana, provavelmente teremos que conviver com esse flagelo por mais alguns séculos.

Imaginar um mundo sem hanseníase é imaginar um mundo sem fome e sem miséria humana. A miséria humana fortalece a hanseníase. Com a hanseníase forte, ninguém estará livre de ser contaminado, pois a transmissão acontece pelas vias aéreas, nos ambientes onde vivem as pessoas. Pense Nisso!

Leia-me

A família das mycobacteriáceas apresenta duas espécies microbianas responsáveis por duas das mais antigas e graves moléstias da humanidade: A tuberculose e a Hanseníase.

Estas doenças no passado histórico, juntamente com as guerras sangrentas, eram responsáveis pela extinção de milhares de vidas em todo o mundo, quando não estabeleciam irreparáveis danos físicos. As guerras sangrentas praticamente foram eliminadas, porque foram estabelecidos mecanismos políticos, sociais e econômicos a nível global que inviabilizam a sua ocorrência, ou seja, foram eliminadas as condições predisponentes.

Hanseníase: Mutilação de membros superiores

Comparativamente à espécie humana, os micróbios , seja eles saprófitas ou patogênicos, precisam de condições predisponentes para obterem êxito em suas investidas e, ao contrário das guerras sangrentas, essas condições predisponentes à Tuberculose e à Hanseníase sofreram pouca alteração, o que explica a alta incidência de tais patologias em praticamente todo o mundo. As condições predisponentes à Tuberculose e à Hanseníase são - da mesma forma que nas guerras sangrentas que imperavam no passado - políticas, sociais e econômicas, o que nos permite concluir que travamos uma guerra milenar contra dois inimigos comuns: Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae, com um agravante de serem inimigos invisíveis a olho nu.

A era bacteriológica e o desenvolvimento científico e tecnológico, recentemente incorporados à sociedade, reduziu sensivelmente as taxas de mortalidade e morbidade das doenças infecciosas. No caso específico da Tuberculose e da Hanseníase foram elaboradas substâncias bactericidas, bacteriostáticas e até profiláticas, a exemplo da vacina BCG, ativas contra M. tuberculosis e M. leprae; no entanto as condições de miséria social, analfabetismo e subnutrição sofreram poucas alterações nas regiões ditas "periferia do mundo". Esse quadro, por sua vez, foi sensivelmente agravado pela epidemia mundial da AIDS, que está diretamente relacionado com o agravamento do quadro da Tuberculose, devendo haver também alguma interferência na epidemiologia da Hanseníase.

Tuberculose pulmonar: Suprimento de oxigênio

Como é possível constatar, já dispomos de armas químicas e bioquímicas para enfrentar o problema, no entanto o descaso político, a ignorância e a desinformação criaram mitos responsáveis pelo intenso estígma social que envolve tais patologias, sobretudo a Hanseníase, influenciando negativamente o êxito terapêutico.

O quadro acima disposto faz com que a Tuberculose e a Hanseníase sejam doenças endêmicas praticamente em todo o mundo, sendo o Brasil, de acordo com Organização Panamericana de Saúde, o segundo país no mundo e o primeiro nas Américas em número de casos de Hanseníase. O quadro da Tuberculose no Brasil também é dramático com cerca de 90.000 casos novos e 5.300 óbitos notificados anualmente.

Essa situação motivou a Organização Mundial da Saúde (O.M.S.) a declarar recentemente a Tuberculose como "CASO DE URGÊNCIA" em todo o mundo pois, segundo estimativas, 30.000.000 de pessoas morrerão em todo o mundo nos próximos dez anos, se medidas enérgicas não forem adotadas para conter aproximadamente 80.000.000 de casos previstos.

Acho que já passa da hora de povo e governos unirem esforços no intuito de desestabilizar a cadeia social, política e econômica favorável à prevalência dessas chagas da humanidade que são a Tuberculose e a Hanseníase. E você, o que acha?

Leia-me