Dos ares, das águas e dos lugares; depende a saúde.

Hipócrates examinando um doente.

Por volta de 460 anos antes de Cristo, Hipócrates já discutia o papel do ambiente no processo saúde-doença. Isso pode ser constatado em sua obra “Dos ares, das águas e dos lugares” onde ele estabeleceu uma relação intrínseca entre a saúde humana e o ambiente, conforme retratado no trecho que segue: 

[...] Quem deseja estudar corretamente a ciência da medicina deverá proceder da seguinte maneira. Primeiro, deverá considerar quais efeitos pode produzir cada estação do ano, visto que as estações não são todas iguais, mas diferem amplamente tanto em si mesmas como nas mudanças. O ponto seguinte se refere aos ventos quentes e aos frios, principalmente aqueles universais, mas também aqueles peculiares de cada região. Deverá também considerar as propriedades das águas, pois tal como elas diferem em sabor e peso, também suas propriedades se diferenciam. Portanto, ao chegar a um povoado que lhe é desconhecido, o médico deverá examinar sua posição em relação aos ventos e ao sol, pois uma face norte, sul, oriente e ocidente, tem cada uma um determinado efeito. Deverá considerar tudo isso com o maior cuidado assim como também saber de onde os nativos buscam a água, se usam águas pantanosas, suaves, ou então se são duras e vêm de lugares altos e rochosos, ou são salobras e ásperas. Também o solo, se é plano e seco, ou com bosques e com águas abundantes [...] (HIPÓCRATES apud CAIRUS., 2005).

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O mundo e as doenças negligenciadas: quem negligencia o quê!?

Símbolo universal de biossegurança

Vou introduzir essa temática me reportando ao tema Biossegurança, que é um segmento que integra o meu itinerário de formação profissional e com o qual lidei durante aproximadamente cinco anos quando gerenciei a área de qualidade e biossegurança do Laboratório Central de Saúde Pública de Sergipe (Lacen-SE). Naquela ocasião as palavras negligência, imperícia e imprudência faziam parte do meu repertório nas atividades de Educação Permanente / Educação Continuada que eu organizava e executava com os trabalhadores, objetivando reduzir o risco de acidentes nas unidades do Lacen-SE.

Quando se fala em biossegurança, seja no campo da saúde ou em qualquer outro segmento da atuação humana, não é possível admitir indivíduos negligentes, imperitos e imprudentes, sob pena de potencializar o risco de acidentes. Eu, particularmente, considero a negligência o mais danoso dos três comportamentos humanos porque o negligente é potencialmente capaz de agir com imprudência e/ou imperícia; senão vejamos:

Imprudência pode ser definida como sendo agir de forma precipitada, descomedida e sem moderação. As pessoas que trazem essa característica geralmente precisam de orientação, acompanhamento e reforço positivo.

Imperícia corresponde à falta de habilidade para a execução de determinado ato ou procedimento que exige conhecimento e destreza. Em situações normais, geralmente as pessoas têm consciência dessa condição e são colocadas em situação de perigo por outrem.

Negligência expressa deliberada falta de cuidado, desatenção, desleixo, falta de iniciativa, menosprezo, desdém, irresponsabilidade ao assumir um compromisso.

O motivo de tratar de biossegurança como preâmbulo deste artigo é para enfatizar o quanto a sociedade é permissiva a interesses econômicos e corporativos. Na minha opinião; é mais ou menos isso que ocorre ao não se admitir negligência no trato das questões de biossegurança e, por outro lado, admitir e permitir a utilização da expressão "Doenças Negligenciadas" para caracterizar agravos à saúde humana que podem ser renegados a um segundo plano porque a solução não desperta interesse da indústria farmacêutica e do mercado financeiro mundial. É como se o vocábulo negligência fosse passível de mais de um significado.

O mapa abaixo ilustra a distribuição global das doenças negligenciadas, cuja prevalência se dá abaixo da linha do equador e em condições de pobreza, o que contribui para a manutenção do quadro de desigualdade, uma vez que representam forte entrave ao desenvolvimento dos países. Para o Brasil, as mais relevantes são Doença de Chagas, Leishmaniose, Malária, Filariose, Hanseníase, Tuberculose, Gastroenterites virais, Esquistossomose, Paracocidiodimicose e outras micoses profundas.

O emprego do termo “doenças negligenciadas” é relativamente recente e foi originalmente proposto na década de 1970 por um programa da Fundação Rockefeller. Em 2001 a Organização não governamental Médicos Sem Fronteiras (MSF) em documento denominado “Fatal Imbalance” propôs dividir as doenças em Globais, Negligenciadas e Mais Negligenciadas (MSF, 2001). Neste mesmo ano o Relatório da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde da OMS (OMS, 2001) introduziu uma classificação similar, dividindo as doenças em Tipo I (equivalente às doenças globais dos MSF), Tipo II (Negligenciadas/MSF) e Tipo III (Mais Negligenciadas/MSF). Mas o termo "doenças negligenciadas" se consagrou e desde então tem sido utilizado para se referir a um conjunto de doenças causadas por agentes infecciosos e parasitários (vírus, bactérias, protozoários e helmintos) que são endêmicas em populações de baixa renda e, portanto, marginalizadas.

Há nesse artigo, porém, uma questão que ainda precisa ser aprofundada. Afinal; "quem negligencia o quê" na cadeia da produção da negligência em saúde? É fato que existem atos e atitudes praticados e desempenhados em diversos níveis de governo e sociedade que resultam na concretização do abandono de pessoas desafortunadas que são acometidas por doenças digamos de "pouco status social". Parece evidente que a sociedade mundial assume deliberadamente existirem doenças que podem receber atenção secundária. Não estão claros os motivos dessa decisão, mas parecem envolver interesses políticos e econômicos; o que é lamentável!

No século vinte e um, entretanto,  já se verifica o empenho de organismos internacionais  a exemplo da Organização das Nações Unidas (ONU) no combate a essas enfermidades designadas "doenças negligenciadas" que atingem particularmente as populações marginalizadas, mediante inclusão do seu controle nos objetivos da ONU para o milênio.

Quanto ao Brasil, sabe-se que em 2006 foi realizada a primeira oficina de prioridades em doenças negligenciadas e iniciado o Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Doenças Negligenciadas no Brasil, no âmbito da parceria do MS com o MCT e Secretaria de Vigilância em Saúde. Por meio de dados epidemiológicos, demográficos e de impacto da doença, foram definidas, entre as doenças consideradas negligenciadas, sete prioridades de atuação que compõem o programa em doenças negligenciadas: dengue, doença de Chagas, leishmaniose, malária, esquistossomose, hanseníase e tuberculose. Parece evidente, porém, que embora necessárias as atividades de pesquisa não são suficientes para o controle das doenças negligenciadas. Abordagem sistêmica de gestão da inovação precisa ser desenvolvida e empreendida, de modo a gerar subsídios para o Sistema Único de Saúde (SUS) e para que a política industrial em saúde seja fundamentada em bases sólidas de pesquisa e formação de recursos humanos em sintonia com a sociedade.

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De lepra a hanseníase: a representação social da doença na perspectiva de trabalhadores do campo da saúde.

Apresento a seguir os slides referentes ao trabalho de conclusão de um curso de pós-graduação lato sensu que realizei recentemente. Os achados do estudo não refutaram a literatura em relação ao tema estigma, mas trouxeram elementos bastante interessantes, sobretudo considerando o território e o universos amostral. Espero que a publicização dessa pesquisa contribua para a erradicação do estigma que é o maior dano que acomete os portadores da doença, uma vez que a cura já é possível há mais de meio século!

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Os micróbios nossos de cada dia.

A humanidade sempre enfrentou os micróbios e provavelmente assim será, sempre! Esta frase tem uma conotação extremamente sensacionalista e precisa de reparos: Na verdade não se trata de enfrentar e sim relacionar-se. Os seres vivos, resumindo sinteticamente em animais, vegetais e micróbios, se relacionam mutuamente na natureza, em diversos níveis de complexidade. Essas relações se definem, genericamente, como harmônicas e desarmônicas e em síntese representam a tentativa de evolução genética com fins reprodutivos para a perpetuação da respectiva espécie.

Assim se afirmarmos que micróbio é sinônimo de doença estaremos certos em parte e a parte certa é extremamente pequena, se considerarmos que aproximadamente 90% das espécies microbianas catalogadas e estudadas desenvolvem com a espécie humana uma relação que poderíamos denominar harmônica. Mas não dá pra negar que micróbio simboliza doença, o que equivale dizer que a doença é um evento tão antigo quanto a própria existência humana. Os micróbios, assim como os demais seres vivos, precisam de alimento e água e para obtê-los retira-os do meio ambiente ou de outro organismo que pode ser o organismo humano. O ser humano, por sua vez, também precisa comer, consumir água e respirar. Água, ar e comida são insumos básicos para o corpo humano! No entanto se esses insumos básicos não estiverem em condições adequadas para o consumo, estarão servindo de veículo para os mais diversos seres microscópicos (micróbios), com poderes lesivos variados sobre o organismo do homem. O que fazer, então, diante desse dilema: 

• Deixar de comer?

• Deixar de consumir água?

• Deixar de respirar? 

Nenhum desses insumos pode ser retirado do nosso cotidiano, pois deles dependemos a nossa sobrevivência. No entanto o desenvolvimento científico e tecnológico possibilita a investigação e o controle da qualidade do ar, da água, de alimentos crus e processados e de diversos substratos.

Nas últimas décadas, em função do processo de modernização da vida urbana, muitas doenças respiratórias – alérgicas ou infecciosas – de caráter agudo ou crônico, vêm sendo associadas com o tempo de permanência do indivíduo em ambientes climatizados, cuja qualidade biológica do ar disponibilizado é inadequada. As pessoas que rotineiramente necessitam frequentar ou permanecer nesses ambientes, invariavelmente, apresentam a “Síndrome dos Edifícios Doentes” . Esta Síndrome se caracteriza pela manifestação de sinais e sintomas, geralmente associados ao sistema respiratório que embora, aparentemente, não apresenta gravidade, pode abrir um precedente para a instalação de infecções respiratórias sérias. Vale ressaltar que no meio externo esses patógenos (micróbios) também existem, só que em quantidade bastante diluída e tolerável pelo organismo humano; o que não acontece, entretanto, em ambientes fechados e climatizados artificialmente por aparelhos de ar condicionado ou por centrais de ar condicionado, sobretudo se o ar desses ambientes não for devidamente monitorado e certificado.

Outra porta de entrada importante de patógenos no nosso organismo é o aparelho digestivo. Água e alimentos crus e processados, aparentemente inócuos, podem veicular uma grande diversidade de micróbios cujo desfecho varia, desde um simples desconforto gastro-intestinal, até infeções severas.

Mas não dá para abrir mão do conforto da vida moderna, patrocinado pelo próprio desenvolvimento da sociedade. Nesse caso, a solução é monitorar e controlar:

• Monitorar e controlar a qualidade microbiológica do ar de interiores em ambientes climatizados.
• Monitorar e controlar a qualidade microbiológica de águas de rios, poços, caixas d’água, piscinas, bebedouros, etc.
• Monitorar e controlar a qualidade microbiológica de alimentos crus e/ou processados.

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SUS - Simplesmente universal!

Qualquer cidadão brasileiro de mínima consciência política e social reconhece os avanços porque passou a saúde pública no Brasil, nos últimos vinte anos, com o advento SUS (Sistema Único de Saúde). Para ser preciso, são mais de vinte anos (1989 a 2011) de efetiva mudança de paradigma de uma política de saúde exclusivista e curativista que não nos causa a menor melancolia. Não me arrisco dizer, entretanto, que a política de saúde que vigorava até então era equivocada porque trata-se de um modelo; e um modelo é representativo da percepção hegemônica de um coletivo.

O fato é que o cidadão/cidadã que hoje está com pelo menos 35 anos de idade deve ter alguma lembrança de como era o atendimento à saúde, se voltarmos no tempo para os anos da década de 1980. Para começar, não era atendimento à saúde, e sim à doença! Toda a organização do serviço estava preparada - e muito mal preparada - para atender as pessoas com queixas clínicas, ou seja pessoas doentes. A perspectiva da ação preventiva era praticamente nula.

Mesmo assim, felizes eram os privilegiados que tinham direito a esse serviço público. Isso mesmo! O serviço não era para todos! O serviço era público, mas só podia acessá-lo quem tinha emprego formal, ou seja, quem tinha carteira de trabalho assinada, pois contribuíam compulsoriamente. As pessoas que viviam do mercado informal...

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Hanseníase: Desafio para a ciência; desafio para a sociedade.

Quem por curiosidade, ao visitar essa página, já leu as minhas credenciais na aba "Sobre o Autor", concluiu que a minha formação é na área laboratorial. Isso mesmo, e durante aproximadamente dez anos, atuei em Laboratório de Patologia Clínica (laboratório público), mais precisamente com o diagnóstico e controle laboratorial de Tuberculose e Hanseníase.Nesse tempo, acumulei experiência como técnico de "bancada" ( vocabulário próprio do laboratório) e como gestor. Isso me credencia dizer que considero a hanseníase uma das doenças mais impressionantes pela complexidade e pela riqueza de detalhes clínicos. Essa enfermidade possibilita e requer a atuação de todos os profissionais do campo da saúde, pois o paciente carece do médico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, laboratorista, etc. 

José Francisco de Santana
Biólogo, mestre em Ciências da Saúde.

E mesmo considerando uma equipe multiprofissional atuando de forma interdisciplinar, às vezes não é suficiente para amenizar o sofrimento de alguns pacientes que são acometidos por algumas formas da doença. A hanseníase é, realmente, um grande desafio para a ciência e para a sociedade. Acho que esse artigo que trago anexado a essa postagem reflete a complexidade, ou seja, o tamanho do desafio que estou referindo.

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Reflexões sobre o processo saúde-doença no contexto da saúde coletiva.

Compreendo que não temos o direito de crucificar os nossos antepassados históricos pelos conceitos e definições de saúde prescritos até o século XIX. Esses conceitos não foram equivocados e sim adequados para fazer frente ao momento histórico. Atualmente, entretanto, considero inaceitável qualquer definição de saúde que tenha caráter reducionista e que preveja ação pontual e localizada enquanto essência. Essa foi a mácula dos conceitos formulados para saúde nos períodos anteriores a 1948, quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) com muita sapiência formulou um conceito sabidamente intransponível, mas que serve de lastro para guiar a humanidade em busca do melhor fazer em saúde. O completo bem-estar físico, mental e social proposto no conceito da OMS é inatingível e sabemos disso, até porque não temos condições de mensurar o “completo bem-estar” físico, mental e social. E mesmo que existisse uma escala de mensuração desses atributos, os três teriam que ocorrer concomitantemente para podermos rotular um indivíduo ou uma comunidade como saudável nos limites do conceito da OMS.

Marc Lalonde (1974), por sua vez, foi brilhante na complexificação do conceito de saúde proposto pela OMS (1948) ao sinalizar aspectos da biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organização da assistência, como fundamentais para o atingimento do inatingível “bem-estar”. E dos quatro aspectos apontados por Lalonde (1974) sou de opinião que os aspectos relacionados à biologia humana são os mais complexos e de certa forma transversalizam os demais. Isso porque a constituição de um organismo (nesse caso o organismo humano) possui uma série de variáveis que não estão sob o controle do homem (pelo menos por enquanto!) e que são determinadas, essencialmente, pela forma de reprodução (reprodução sexuada) que praticamos para fins de perpetuação da nossa espécie.

Os aspectos intrínsecos à biologia humana explicam, por exemplo, porque nenhuma enfermidade ocorre de forma súbita, não importando se é de etiologia infecciosa ou afecciosa, se é aguda ou crônica. A literatura científica oferece alguns modelos que ajudam a entender o processo de adoecimento nas populações humanas e todos eles fazer referência a uma etapa pré-clínica e, portanto, sem manifestação aparente de sinais ou sintomas, e uma etapa clinica, quando sinais e sintomas já podem ser percebidos ou detectados. No entanto mesmo considerando uma mesma doença - e até mesmo um mesmo indivíduo - é possível encontrar importantes variações de manifestação, a depender do organismo acometido.

O fato é que o processo de adoecimento enseja multifatorialidade, que é a confluência com maior ou menor grau de sincronismo de fatores - socioeconômicos, sociopolíticos, socioculturais, psicossociais, ambientais, genéticos - que em maior ou menor proporção contribuem para o estabelecimento de um processo patológico o qual, uma vez instalado, pode ter vários desfechos que incluem cura espontânea, cronificação e morte. A dengue é um exemplo bastante ilustrativo dessa confluência multifatorial sinérgica, pois a prática cultural do armazenamento de água, aliada à falta de condições econômicas para efetuar o armazenamento seguro favorecem a reprodução do vetor que ao realizar hematofagia transfere o agente etiológico (vírus) para um organismo que, a depender de suas características genéticas, poderá inclusive morrer em função do adoecimento favorecido pelos diversos fatores que atuaram sinergicamente.

Assim, ao longo da história, a epidemiologia, apoiada na matemática e na bioestatística, desenvolveu e aperfeiçoou importantes fórmulas de tratamento de informações em saúde que, com o desenvolvimento tecnológico, sobretudo da informática, possibilitou a automação de abordagens epidemiológicas a partir do uso de indicadores. Os indicadores, portanto, são o caminho mais fidedigno para a obtenção de informações que nos permita conhecer o perfil de saúde de uma população.

Reconheço que as medidas de saúde coletiva praticadas no Brasil, atualmente, são necessárias em função do padrão epidemiológico em que ainda se encontra o país, com doenças infecciosas e parasitárias incidindo de forma importante na população, porém essas medidas são conflitantes com a discussão de um padrão de saúde pautado na promoção, pois as medidas que utilizamos servem para medir doença, de acordo com Soares (2001); Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) e Pereira (2006) e não saúde. E nós precisamos medir saúde! Isso fica evidente quando grafamos as principais medidas de saúde que são o coeficiente de incidência, o coeficiente de prevalência, o coeficiente de letalidade, o coeficiente de mortalidade geral, o coeficiente de mortalidade infantil, o coeficiente de mortalidade materna e o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.

O coeficiente de incidência reflete a ocorrência dos casos novos de um determinado agravo em uma comunidade, sendo fundamental para definir epidemiologicamente os eventos endemia, epidemia e pandemia. Infelizmente ainda não podemos abrir mão desse indicador e um exemplo disso é a nossa lista de doenças de notificação compulsória. O coeficiente de prevalência tem a sua compreensão atrelada ao anterior, pois nos permite estimar a quantidade de indivíduos acometidos por um agravo em uma determinada população. O coeficiente de letalidade representa a proporção de óbitos entre os casos de uma enfermidade, sendo importante para dimensionar a gravidade de uma doença para uma população. O coeficiente de mortalidade geral representa o risco de óbito de uma comunidade e quase sempre reflete o risco de morte por violência além de agravos crônicos não infecciosos (derrames, infartos, neoplasias).

Considero o coeficiente de mortalidade infantil e o coeficiente de mortalidade materna os mais sensíveis para avaliar a qualidade de vida e qualidade da atenção à saúde, respectivamente, pois eles refletem o risco de morte entre crianças nascidas vivas até completar o primeiro ano de vida e o risco de óbito por causas ligadas à gestação, parto e puerpério.

Por fim, o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis que estima o risco de morte em uma população por doenças infecciosas e parasitárias. E, como sabemos possuímos algumas doenças infecciosas que em determinadas regiões do país assumem comportamento epidêmico como doença de chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, leishmaniose, tuberculose, meningite e hanseníase.

Não bastasse, ainda precisamos nos preparar para ofertar saúde - nos moldes sugeridos pela OMS - considerando a nova realidade demográfica brasileira que se avizinha, ou seja, a nossa pirâmide demográfica se inverte rapidamente e provavelmente daqui a 20 anos teremos a predominância da população idosa sobre a população de crianças.

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Incidentes de Biossegurança: Uma série para reflexão.

Mais uma vez retomo nas minhas postagens o tema Biossegurança. Esse é um assunto no qual me especializei e considero dos mais importantes para todas as profissões / profissionais que de alguma forma manipulam material químico, físico ou biológico na rotina dos seus trabalhos, onde podemos incluir: medicina, enfermagem, odontologia, farmácia / bioquímica, nutrição, medicina veterinária, biologia, agronomia, química. Os profissionais de nível médio relacionados a esses cursos também estão considerados.

Em meados do ano 2000, quando decidi por me especializar nesse assunto, tinha esse tema no cotidiano do meu trabalho, pois atuava como presidente da Comissão de Biossegurança de um laboratório de saúde pública. Passados dez anos, avalio que pouco mudou no perfil dos trabalhadores, incluindo os recém formados, quando o assunto é proteção individual e coletiva no ambiente insalubre dos laboratórios, hospitais, clínicas e correlatos. E a justificativa é sempre a mesma: Sempre procedi assim e nunca aconteceu nada! Na verdade muitos anos passarão, acidentes acontecerão, profissionais continuarão sendo infectados e adoecerão. E a explicação é relativamente simples, embora não justifique: Diferentemente do operário da construção civil, que quando negligencia da segurança a consequência é evidente e imediata, como por exemplo a queda do andaime com múltiplas fraturas, uma descarga elétrica com graves queimadura, etc, o operário da saúde não percebe imediatamente as consequências da sua negligência ou imprudência, pois os acidentes biológicos nem sempre produzem efeito imediato. A evolução às vezes é sutil, porém insidiosa, podendo levar anos até a manifestação clínica.

O objetivo então é apresentar e comentar uma séria de casos envolvendo incidentes de biossegurança. Os incidentes que serão apresentados são peças de ficção, mas que devem ocorrer nos inúmeros ambientes de trabalho onde labutam esses profissionais. Incidentes que às vezes são omitidos e não viram estatísticas.

A série que vou apresentar será constituída de 14 casos que selecionei de 26 casos que foram objeto de estudo em uma capacitação de biossegurança que participei como aluno em 2001, cujo instrutores foram dois técnicos do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC-Atlanta).

A seguir listo a ordem dos casos e o assunto que será abordado. O caso nº 1 envolverá a exposição acidental a material perfuro cortante.O caso nº 2 tratará de queimadura envolvendo a manipulação de ácido sulfúrico. O caso nº 3 abordará um incidente num laboratório de zoonoses que resultou em contaminação com vírus do Herpes B. O caso nº 4 aborda o risco da execução do trabalho sem planejamento. O caso nº 5 trata de um acidente envolvendo a manipulação de um rato contaminado com S. pneumoniae. O caso nº 6 envolve a inoculação em placas de agar para testes de sensibilidade. O caso nº 7 retrata uma contaminação acidental por Neisseria meningitidis. O caso nº 8 ilustra um acidente com chipanzé infectado com hepatite C . O caso nº 9 aborda acidente com a arrumação de materiais dentro de um laboratório. O caso nº 10 ilustra acidente com centrífuga e contaminação pelo vírus Arena. O caso nº 11 retrata uma situação envolvendo os riscos de desinformação ou informação precária dentro de um laboratório. O caso nº 12 envolve acidente em uma câmara de fumigação. O caso nº 13 retrata acidente envolvendo manipulação de éter etílico. Por fim, o caso nº 14 aborda acidente envolvendo transporte de produtos. Com a apresentação dessa série de casos esperamos estar contribuindo para a mudança de atitude e comportamento dos profissionais da saúde.

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