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Incidentes de Biossegurança: Uma série para reflexão.

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Mais uma vez retomo nas minhas postagens o tema Biossegurança. Esse é um assunto no qual me especializei e considero dos mais importantes para todas as profissões / profissionais que de alguma forma manipulam material químico, físico ou biológico na rotina dos seus trabalhos, onde podemos incluir: medicina, enfermagem, odontologia, farmácia / bioquímica, nutrição, medicina veterinária, biologia, agronomia, química. Os profissionais de nível médio relacionados a esses cursos também estão considerados.

Em meados do ano 2000, quando decidi por me especializar nesse assunto, tinha esse tema no cotidiano do meu trabalho, pois atuava como presidente da Comissão de Biossegurança de um laboratório de saúde pública. Passados dez anos, avalio que pouco mudou no perfil dos trabalhadores, incluindo os recém formados, quando o assunto é proteção individual e coletiva no ambiente insalubre dos laboratórios, hospitais, clínicas e correlatos. E a justificativa é sempre a mesma: Sempre procedi assim e nunca aconteceu nada! Na verdade muitos anos passarão, acidentes acontecerão, profissionais continuarão sendo infectados e adoecerão. E a explicação é relativamente simples, embora não justifique: Diferentemente do operário da construção civil, que quando negligencia da segurança a consequência é evidente e imediata, como por exemplo a queda do andaime com múltiplas fraturas, uma descarga elétrica com graves queimadura, etc, o operário da saúde não percebe imediatamente as consequências da sua negligência ou imprudência, pois os acidentes biológicos nem sempre produzem efeito imediato. A evolução às vezes é sutil, porém insidiosa, podendo levar anos até a manifestação clínica.

O objetivo então é apresentar e comentar uma séria de casos envolvendo incidentes de biossegurança. Os incidentes que serão apresentados são peças de ficção, mas que devem ocorrer nos inúmeros ambientes de trabalho onde labutam esses profissionais. Incidentes que às vezes são omitidos e não viram estatísticas.
A série que vou apresentar será constituída de 14 casos que selecionei de 26 casos que foram objeto de estudo em uma capacitação de biossegurança que participei como aluno em 2001, cujo instrutores foram dois técnicos do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC-Atlanta).

A seguir listo a ordem dos casos e o assunto que será abordado. O caso nº 1 envolverá a exposição acidental a material perfuro cortante.O caso nº 2 tratará de queimadura envolvendo a manipulação de ácido sulfúrico. O caso nº 3 abordará um incidente num laboratório de zoonoses que resultou em contaminação com vírus do Herpes B. O caso nº 4 aborda o risco da execução do trabalho sem planejamento. O caso nº 5 trata de um acidente envolvendo a manipulação de um rato contaminado com S. pneumoniae. O caso nº 6 envolve a inoculação em placas de agar para testes de sensibilidade. O caso nº 7 retrata uma contaminação acidental por Neisseria meningitidis. O caso nº 8 ilustra um acidente com chipanzé infectado com hepatite C . O caso nº 9 aborda acidente com a arrumação de materiais dentro de um laboratório. O caso nº 10 ilustra acidente com centrífuga e contaminação pelo vírus Arena. O caso nº 11 retrata uma situação envolvendo os riscos de desinformação ou informação precária dentro de um laboratório. O caso nº 12 envolve acidente em uma câmara de fumigação. O caso nº 13 retrata acidente envolvendo manipulação de éter etílico. Por fim, o caso nº 14 aborda acidente envolvendo transporte de produtos. Com a apresentação dessa série de casos esperamos estar contribuindo para a mudança de atitude e comportamento dos profissionais da saúde.


Meningite bacteriana será objeto de discussão em simpósio.

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Concentração de amostra em ultracentrífuga.
Antônio é um biólogo experiente e trabalha há muito tempo na seção de bacteriologia de um grande laboratório. Certo dia, ocupou-se da tarefa de concentrar uma amostra de Neisseria meningitidis sp, utilizando para isso  uma centrífuga colocada em cima de uma bancada do laboratório. Antônio centrifugou a amostra, distribuiu o concentrado em microtubos, identificou os microtubos e colocou em um freezer, onde seriam mantidos sob congelamento. Alguns dias depois Antônio desenvolveu um quadro de febre intensa com calafrios, e foi internado. Duas horas depois, Antônio morreu com um quadro típico de meningite. Teste de PCR (reação em cadeia da polimerase) revelaram que ele havia sido contaminado pelo agente com o qual havia trabalhado.
O relato acima, mesmo sendo uma peça de ficção, causa espanto, arrepios e pode de fato acontecer com qualquer profissional da área da saúde, principalmente, com os profissionais de laboratório que manipulam amostras concentradas de qualquer patógeno.
N. meningitidis vista em Microscopia Eletrônica de varredura.
Pelo relato acima, fica evidente a virulência da cepa de Neisseria meningitidis sp manipulada. pelo nosso profissional hipotético. Uma cepa agressiva e letal que levou o técnico à morte em pouco tempo, antes mesmo da confirmação diagnóstica.
O fato é que as meningites provocadas por bactérias da espécie Neisseria meningitidis são, genericamente, as mais graves, com tempo de incubação bastante breve e rápida evolução para um quadro agudo de septicemia geralmente irreversível.
Essas questões serão tratadas no I Simpósio Brasileiro sobre Meningites Bacterianas que está sendo organizado pela Sociedade Brasileira de Microbiologia para ser realizado nos dias 01 e 02 de abril de 2011 em São Paulo.
Nesses dois dias, especialistas e pesquisadores discutirão os principais aspectos da meningite bacteriana: Epidemiologia, diagnóstico, tratamento e prevenção.
Punção Lombar para retirada de Liquor (LCR).
No Brasil, de acordo com as estatísticas do Ministério da Saúde, cerca de 49% dos pacientes com meningite bacteriana morrem e 30 % dos que sobrevivem ficam com sequelas que incluem: paralisia cerebral, epilepsia, doença renal, surdez e atraso no desenvolvimento. 
Por se tratar de uma doença de evolução muito aguda, a rapidez na introdução do tratamento específico é determinante e influencia o prognóstico do paciente, reduzindo as possibilidades e intensidade de sequelas. Essa rapidez depende do esclarecimento laboratorial do diagnóstico, estabelecendo o agente causador e por estas razões, é fundamental a existência de testes diagnósticos tão rápidos quanto seguros para a identificação dos agentes etiológicos da meningite bacteriana. Além dos benefícios ao paciente, como introdução mais ágil da terapêutica específica, melhor prognóstico e redução do risco de sequelas neurológicas, o rápido esclarecimento do caso reduz consideravelmente os custos com tratamento e o tempo de hospitalização.

Mais informações sobre o simpósio podem ser obtidas no endereço:
http://www.sbmicrobiologia.org.br


Vieste do pó e ao pó voltará... Se não entendeu eu explico!

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Sou claro, quando o assunto é religião, e não deixo subentendidas as minhas restrições, o que não significa dizer que sou ateu, muito pelo contrário! Tenho a minha convicção de Deus, que em nada se assemelha ao Deus estereotipado e difundido. Não pensem, porém, que sou contra a qualquer forma de manifestação religiosa. Vivemos mergulhados e envolvidos com tantos problemas comuns à existência humana que a religião se constitui excelente apoio e porque não dizer, válvula de fuga.O problema são os excessos! Reconheço a Bíblia Sagrada como a obra literária mais fantásticas já produzida, e até costumo utilizar em sala de aula passagens dos seus diversos livros, para ilustrar aspectos relacionados à biologia, e com isso desfaço assim o tabu de que ciência e religião são incompatíveis.

Na verdade, costumamos nos referir à bíblia como um livro de texto complexo em função da linguagem excessivamente rebuscada, metafórica e de difícil compreensão. Isso é fato, e o título dessa postagem é bem emblemático dessa constatação, senão vejamos; Vieste do pó e ao pó voltará! Pra começar, pó lembra terra, barro, então alguém pode concluir que o homem foi gerado a partir do barro (sopro de Deus!) e que logo em seguida, a partir da costela desse primeiro homem gerado do barro, Deus fez surgir a primeira mulher. Ao morrer o homem (e a mulher) é enterrado, decompõe-se e se integra à terra, ou seja, ao barro que lhe deu origem. Explicação perfeitamente aceitável para um adepto da Teoria Criacionista.

Ocorre que como biólogo, confesso que tenho uma forte inclinação paro o evolucionismo (Teoria Evolucionista), mas acabei de falar que utilizo trechos da bíblia para ilustrar aulas de biologia. Também falei que discordo da opinião de incompatibilidade entre ciência e religião. Como então explicar o paradoxo? Na minha opinião não há contradição pois essa magistral e enigmática frase " Todos vão para um lugar; todos foram feitos do pó, e todos ao pó voltarão", que consta do capítulo 3 do livro de Eclesiastes tornou-se perfeitamente explicável à luz da biologia após o desenvolvimento científico que culminou com a descoberta do átomo, dos elementos químicos e dos micróbios. Em outras palavras, digo que o desenvolvimento científico é um forte aliado na interpretação dos enigmas contidos nos textos bíblicos!

Nascer e morrer são os dois extremos da condição humana e, por extensão, de qualquer ser vivo. Tudo o que está antes da vida e depois da morte não é de conhecimento da ciência e figura no fértil território da especulação, inclusive da especulação religiosa! No entanto, à luz da ciência, não há mais dúvidas a respeito da nossa constituição bioquímica, com predomínio de elementos químicos como carbono, hidrogênio, oxigênio, nitrogênio, fósforo, enxofre.
São esses elementos e outros, em menor proporção, que se organizam adequadamente para formar moléculas de complexidades variáveis, as quais viabilizarão a organização celular que é a base da constituição do corpo humano (e de todos os organismos unicelulares ou pluricelulares). Por sua vez, quando um elemento químico não está quimicamente ligado a outro, ou seja, está sozinho, recebe a denominação de átomos. Eis a essência da questão! O pó referido no capítulo 3 de Eclesiastes diz respeito à astronômica quantidade de átomos que - quando devidamente agregados em moléculas - dão origem a um organismo e o mantém vivo. Por ocasião da morte, as ligações químicas que mantém esses elementos químicos unidos são quebradas e os respectivos átomos são devolvidos à natureza para que se envolvam em outras reações bioquímicas, possibilitando a geração de outras vidas.

Sendo assim, não podemos nos surpreender se um átomo de carbono que em um dado momento se encontrava constituindo o organismo de um ser humano for encontrado em uma segunda ocasião constituindo o organismo de um vegetal ou até de um micróbio. Isso porque, uma vez retornado à condição de pó (poeira de átomos), esses átomos estão disponíveis para serem utilizados na organização de outros organismos, corroborando a célebre frase de Lavoisier de que "Na natureza nada se perde, nada se cria, tudo se transforma".

Os micróbios, por fim, desempenham papel fundamental nesse processo de devolução dos átomos à natureza. À ação microbiana chamamos de decomposição. São eles que realizam todo o processo que vou aqui denominar entropia, pois consiste em desmontar as células mortas até o nível atômico, quando então os elementos químicos que as constituíam ficam disponíveis para reutilização.


Por um mundo sem Hanseníase. Combater é preciso, pois ninguém está livre!

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Forma multibacilar da doença - Foco de transmissão.
Há 57 anos a Organização Mundial de Saúde (O. M. S.) instituiu o último domingo do mês de janeiro para reforçar o enfrentamento contra uma doença que ao longo dos séculos se tornou um dos maiores flagelos da humanidade. Refiro-me à Lepra ou Hanseníase. O governo Brasileiro referendou a data em 2004, instituindo o Dia Nacional de Combate e Prevenção da Hanseníase. Sendo assim, em 2011 o Dia Mundial (e Nacional) de Combate à Hanseníase cai no dia 30 de Janeiro e espera-se que as pessoas ao redor do mundo vejam nessa data uma ocasião para assumir um compromisso com a eliminação desse agravo do nosso meio. Para que isso ocorra é preciso muito trabalho envolvendo profissionais de variadas formações, atuando de forma integrada em atitude multidisciplinar, pois o enfrentamento vai além de um combate restrito a um agente biológico. Talvez as repercussões psicológicas e sociais dessa enfermidade sejam os piores inimigos a serem combatidos.

Aos Serviços de Saúde, dos mais simples aos mais complexos, cabe um papel importante, uma vez que nesses ambientes é possível fazer o diagnóstico, o tratamento e o controle da doença. Mas esses espaços não podem ter uma atuação restrita e focada apenas nos aspectos biológicos da doença, pois já está devidamente comprovado que a pobreza e a exclusão social estão intimamente relacionadas à mantenção dos indicadores epidemiológicos negativos. Também é sabido que, em se tratando de uma doença infecto contagiosa de transmissão aerógena (O que dizer da tuberculose e da hanseníase?), é primordial a identificação e eliminação de focos de contaminação, que são os pacientes atingidos por formas bacilíferas da doença. Ou seja, havendo focos ativos da doença, ninguém estará livre!

Em Aracaju-SE, a exemplo de outras capitais do país, existe uma Unidade de Saúde com equipe multiprofissional especializada no diagnóstico, tratamento e controle da doença. Trata-se do Ambulatório de Referência em Hanseníase e Tuberculose da Secretaria Municipal de Saúde. E essa postagem será concluída com uma entrevista que foi concedida pela Gerente do referido Ambulatório no dia 16 de dezembro de 2010. Seu nome é Josenilde C. de Santana. A mesma é Técnica de Enfermagem e acadêmica de Serviço Social. É servidora pública da Prefeitura Municipal de Aracaju desde 1986 e atua no Ambulatório de Referência em Hanseníase e Tuberculose desde o ano 2000. A seguir, a entrevista:

1 - Antes de trabalhar nesse serviço você tinha informações sobre a hanseníase?
Resp: Tinha informações, mas foi a partir da minha inserção no serviço e da convivência com pacientes no cotidiano, ouvindo e de certa forma ajudando, que despertei para a complexidade do problema.
Alguns medicamentos usados no tratamento.

2- O tratamento da doença é difícil de seguir?
Resp: Não é um tratamento de fácil adesão. As dificuldades são por conta da longa duração e porque em algumas pessoas os medicamentos causam fortes efeitos colaterais. Mas o que a maioria, se não todos, precisa é de apoio psicológico, de alguém para compartilhar o que é ser portador de hanseníase. Isso porque, além das dores físicas o estigma ainda está fortemente presente, sendo comum o paciente omitir até de familiares o diagnóstico.

3 - Fale um pouco dos procedimentos adotados pelo serviço, quando da chegada de um novo paciente.
Resp: Como o este serviço é uma Referência Estadual, ou seja, está interligado a uma rede de serviços básicos de saúde, o paciente geralmente chega portando um relatório de encaminhamento e às vezes alguns exames. Após abertura de prontuário é examinado por um médico do serviço que fecha o diagnóstico ou solicita exames complementares e preenche ficha de notificação. O paciente com diagnóstico é registrado em livro específico e inicia de imediato a poliquimioterapia (PQT) com a administração da primeira dose supervisionada. Em seguida recebe um cartão de aprazamento do próximo retorno e medicamentos para auto-administração em domicílio.


4 - Você poderia falar um pouco mais sobre o tratamento? Os medicamentos estão à venda nas farmácias?
Resp: O tratamento instituído depende do grau em que se encontra a doença, sendo designado genericamente de estágio paucibacilar ou estágio multibacilar. O tratamento dos pacientes no estágio paucibacilar tem duração média de seis a nove meses. Já no estágio multibacilar o período de tratamento pode se prolongar entre doze e dezoito meses. Os medicamentos também variam em função do estágio da doença. Os medicamentos que integram a PQT (poliquimioterapia) da hanseníase não estão disponíveis em farmácias, ou seja, a sua dispensação é gratuita e restrita a serviços de saúde cadastrados.

5 - Voltando ao manejo desse paciente recém chegado ao serviço, o que mais você pode dizer?
Kit utilizado no exame de Prevenção de Incapacidade (PI)
Resp: Ele também passa pelo nosso Serviço Social onde um assistente social realiza uma entrevista de diagnóstico social que é imprescindível pois nos permite conhecer o perfil social desse novo paciente. Em seguida o paciente passa a ficar sob os cuidados da enfermagem que na consulta realiza o exame de Prevenção de Incapacidade (PI) dermatoneurológica. Com o exame de PI é possível estimar o quanto de lesão neurológica a doença já produziu no paciente.  A equipe de Enfermagem também preenche o formulário de identificação de contactante intradomicilares, o que possibilita estender a atenção a outros membros da família do paciente, possibilitando abordagem preventiva e às vezes até a identificação do foco de transmissão.

6 - Uma vez realizados esses procedimentos iniciais, como é a relação desse paciente com o serviço durante o período de tratamento?
Resp: Mais uma vez, depende da agressividade com que doença acomete algumas pessoas. Alguns pacientes retornam ao serviço duas e até três vezes ao mês. Isso acontece em função das Reações Hansênicas que poduzem muito sofrimento nessas pessoas. Alguns já chegam ao serviço em reação severa e outros desenvolvem durante o tratamento. Outros, ainda, desenvolvem os episódios reacionais após alta médica por cura.Os pacientes que desenvolvem reação hansênica são os que mais necessitam da atenção multiprofissional e apoio multidisciplinar, até porque essas reações, embora benignas, são bastante lesivas ao sistema neuromuscular e se não forem adequadamente manejadas produzem deformações e incapacidades motoras. Quando está tudo sob controle, o paciente só precisa retonar ao serviço mensalmente para tomar a Dose Mensal Supervisionada e receber outro lote de medicamentos para tomar em casa durante o mês.

7 - Que dose mensal supervisionada é essa? O que significa isso, exatamente?
Resp: Trata-se do principal componente da PQT e é composta pelas drogas Clofazimina, Rifampicina e Dapsona. Esses medicamentos são a garantia do êxito do tratamento e precisam ser administrados mensalmente em dose maciça. A orientação do Ministério da Saúde é que essa dose seja admiistrada no serviço, sob o olhar de um profissional para garatir que o paciente realmente tome a dose e tabém porque se ocorrer algum efeito colateral adverso severo o paciente já está no serviço.

8 - Voltando ao assunto das Reações Hansênicas. Existe medicamento para combater? Se existe, porque o medicamento não é adminitrado antes das reações acontecerem, já que elas produzem tanto sofrimento!?
Efeito teratogênico da Talidomida
Resp: Os medicamentos utilizados para atenuar os efeitos dos episódios reacionais são predinisona, talidomida e pentoxifilina. São medicamentos bastante eficientes porém, agem deprimindo o sistema imunonólogico, motivo pelo qual requer muita atenção da equipe médica quando a sua prescrição é necessária. A talidomida, em função do seu comprovado efeito teratogênico, jamais é prescrita para mulheres em idade fértil. Nesse caso a opção geralmente é por pentoxifilina . A prescrição de talidomida é precedida de rigorosa orientação médica e o paciente precisa assinar Termo de Responsabilidade onde ele confirma que entendeu as orientações e compreendeu os riscos do uso do medicamento, sobretudo os pacientes do sexo feminino. Não é possível prever quais pacientes desenvolverão Reação Hansênica, como também o momento e a intensidade dos episódios reacionais, sendo assim, não se pode adotar qualquer providência profilática.

9 - É difícil diagnosticar Hanseníase? Quais os recursos tecnológicos disponíveis nesse serviço?
Resp: A suspeição é relativamente simples e pode ser feita por qualquer pessoa, pois baseia-se na identificação de uma "mancha" com alteração de sensibilidade em qualquer lugar do corpo. Mas é preciso estabelecer o diagnóstico correto, pois disso depende o tratamento a ser instituído e, consequentemente, a cura da doença. Sendo assim, o diagnóstico requer profissional médico com treinamento e experiência clínica. Para apoio ao diagnóstico médico dispomos de um Laboratório de Patologia Clínica na rede de saúde do município, para onde enviamos as lâminas contendo amostras de linfa dos pacientes. No laboratório são realizadas baciloscopias de diagnóstico e para o controle do tratamento. Mas há situações em que o paciente precisa ser encaminhado para a realização de exame eletroneuromiográfico e/ou anatomopatológico para fechar o diagnóstico. O exame dermatoneurológico também serve de apoio ao diagnóstico.

Procedimento para obtenção de linfa em lóbulo de orelha.
10 - Você falou que o Laboratório de Patologia Clínica realiza baciloscopias de controle do tratamento. Que exame é esse? Isso tem alguma coisa a ver com a alta do paciente?
Resp: Como falamos anteriormente, o tratamento pode se estender por até 18 meses, a depender do estágio em que foi diagnosticada a doença. A cura só estará garantida se o diagnóstico for correto e se o paciente aderir ao tratamento. Fazemos o controle do tratamento através do cartão de aprazamento e através do retorno mensal do paciente ao serviço, quando é visto pelo médico ou pelo enfermeiro e registros são feitos em seu prontuário. A depender da necessidade, o médico pode solicitar exame da linfa do paciente (baciloscopia da linfa), sobretudo quando se trata das formas multibacilares da doença. Em linhas gerais, o exame consiste em obter amostras de linfa do paciente, montar lâmina e analisar em microscópio.

11 -  Durante esse tempo - mais de 10 anos - inserida nesse serviço e envolvida com o drama dessas pessoas, existe algum momento de alegria ou tudo é sempre triste e sofrido?
Ao centro Josenilde Santana (Gerente), à direita Maria José (Ag. Adm.),
e à esquerda Fabíola Soriano (Auxiliar de Enfermagem).
Resp: Existem momentos de alegria que são justamente aqueles relacionados à alta médica de um paciente, pois significa que estamos justificando a existência do serviço. Mas para alguns pacientes o percurso até a cura é difícil e complicado: Lembro-me de uma paciente que desenvolveu Hanseníase Virchoviana e durante o tratamento regular apresentou Reação tipo I, Reação tipo II e fenômeno de Lúcio e hoje está curada. Lembro-me de um paciente que desenvolveu Hanseníase e Tuberculose Pulmonar ao mesmo tempo. Recebeu alta por cura das duas patologias e atualmente trata reação hansênica. Por fim me vem à lembrança um paciente que desenvolveu hanseníase e durante o tratamento evoluiu com atrofia de membros superiores (mãos) e inferiores (Pé caído). Fez fisioterapia e atualmente trata reação hansênica. Certa vez retornou ao serviço uma paciente que havia recebido alta há mais de cinco anos (recidiva? reinfecção?). Ao vê-la, não só reconheci como lembrei o seu nome. O reencontro foi triste e emocionante!

12 - Você falou que um dos momentos de alegria é o da alta do paciente por cura. Então porque os pacientes retornam ao serviço depois de algum tempo? Depois de algum tempo todos retornam?
Resp: O tratamento é eficiente/eficaz e a doença tem cura. Mas trata-se de uma doença extremamente complexa que precisa de disciplina e adesão por parte do paciente. Por se tratar de uma infecção, pode acontecer recidiva e reinfecção e o paciente precisará ser tratado novamente. Mas o principal motivo do retorno são as Reações Hansênicas tardias. Já retornou ao nosso serviço pacientes em Reação Hansênica que receberam alta por cura há mais de dez anos. Então precisamos fazer buscas nos livros de registros e no prontuário para resgatar a história clínica.

13 - O que você gostaria de falar para concluir essa entrevista?
Resp: Acho que trabalhar no Serviço de Referência em Hanseníase e Tuberculose foi uma das melhores coisas que aconteceu na minha vida. Sinto enorme satisfação em poder ajudar essas pessoas a retornar aos seus lares em uma condição melhor do que chegaram ao Serviço de Saúde. O vínculo afetivo a esses pacientes é como se fossem membros da família. Sei de cor o nome da maioria deles, sobretudo daqueles que tem a situação mais problemática. Tenho em mente fisionomias, gestos, atitudes e expressões. De alguns pacientes consigo gravar até endereço e telefone. Sinto que agindo assim passo segurança para eles. Mas gostaria de poder fazer mais!

Infelizmente é preciso dizer que a hanseníase, além de ser uma doença complexa e desafiadora, desperta pouco interesse da ciência que é extremamente mercantilista e interesseira e só aguça a atenção para agravos que acometem os segmentos mais abastados da sociedade. Essa postura da comunidade científica certamente é um dificultador para as tentativas de controle epidemiológico da enfermidade.

Considerando a existência de diversos bolsões de pobreza em várias partes do mundo e considerando o pouco interesse da sociedade pela erradicação da miséria humana, provavelmente teremos que conviver com esse flagelo por mais alguns séculos.

Imaginar um mundo sem hanseníase é imaginar um mundo sem fome e sem miséria humana. A miséria humana fortalece a hanseníase. Com a hanseníase forte, ninguém estará livre de ser contaminado, pois a transmissão acontece pelas vias aéreas, nos ambientes onde vivem as pessoas. Pense Nisso!


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